Anda di halaman 1dari 3

Jenis

HUBKEL Tgl Lahir Status Kawin


Ke1amin

1=P
No NIP No Kartu Keluarga NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S 1=BK, 2=K,
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=CH, 4=CM
4=A 5 = TDK TAU
5=T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 3602102909090709 3602101606940001 ASEP BAYU HELPIANSYAH 1 LEBAK 16 Juni 1994 L 1
2 631110024 3602102909090696 3602101706820001 ADAB SUSILO 1 PONOROGO 17 Juni 1982 L 2
Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP Alamat Domisili Sekarang NO.Telfon

11 12 13
KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN 0858 9455 5954
KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN 0857 7378 6185
No BPJS Bila Sudah Punya Sebelumnya

RW NPWP Nama Ibu Kandung TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR UMUR PESERTA KETERANGAN
NO. BPJS KESEHATAN NO. BPJS KETENAGAKERJAAN PKWT 1 SWP) PKWT 2 (SWP)

START FINISH START FINISH


14 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26
0002564763085 ADE HERMA NENGSIH 26
76.851.296.4-419.000 TATI SUPIRATI 02 Maret 2021 38