Anda di halaman 1dari 3

AKTA PENYIMPANAN SURAT WASIAT OLOGRAPIS

(DISERAHKAN TERTUTUP)
NOMOR : 08

-Pada hari ini, Rabu, tanggal 25-05-2020 (dua puluh lima Mei dua ribu dua puluh), -----------------
-------------------------------
-Pukul 09.00 – 10.00 WIB (Sembilan sampai dengan pukul sepuluh Waktu Indonesia Bagian
Barat). -----------------------------
-Berhadapan dengan saya, MUHAMMAD AFRI RAMADHAN, Sarjana Hukum, Sarjana
Hukum Islam, Magister Kenotariatan, berdasarkan surat Penetapan Majelis Pengawas Notaris
Wilayah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 2/MPW/2020 tertanggal 02-01-2020
(dua Januari duaribu dua puluh), Nomor : 1234567, diangkat sebagai Notaris pengganti dari Teguh
Perdana, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, berdasarkan surat Keputusan Menteri
Kehakiman Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal 18-03-2000(delapan belas Maret
dua ribu),Nomor : C-225-HT.03.01-Th.2000,dengan wilayah kerja seluruh Propinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta, yang beralamat kantor di Kota Administrasi Jakarta Selatan, Jalan
Kemang Raya Nomor: 202, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan
disebut pada bagian akhir akta ini--------
-Tuan HEBAT , lahir di Tangerang, pada tanggal 12-12-1960 (dua belas desember seribu
Sembilan ratus enam puluh), Pengusaha, bertempat tinggal di Kota Administrasi Jakarta Selatan,
Jalan Kemanggisan Selatan IV Nomor 17, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kelurahan
Mampang Prapatan, Kecamatan Mampang Prapatan, Nomor Induk Kependudukan (N.I.K):
3342.345678.963, berlaku seumur hidup, Warga Negara Indonesia. ---------------------------------
-Penghadap Menyerahkan kepada saya, Notaris, dengan dihadiri oleh para saksi : ----------------
-“Suatu sampul yang dilak dengan tiga lak merah yang dicap dengan tanda yang menurut
penghadap merupakan lambang keluarganya, surat mana merupakan keterangannya
memuat wasiatnya yang ditulis seluruhnya dengan tangan sendiri dan ditandatanganinya”
wasiatnya”, ----------------------------------------------------
-Setelah penghadap juga dengan dihadiri saksi-saksi mencatat atas sampul tersebut dan diperkuat
dengan tandatangannya bahwa sampul tersebut berisi warisannya, maka sampul tersebut saya
terima untuk disimpan dalam 2 minuta saya, Notaris, dengan dihadiri oleh para saksi tersebut,
dengan segera, membuat akta penyimpanan ini. ----
-Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris, sesuai dengan -Identitas Kartu Tanda Penduduk
yang aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris. --------------------------------------------------
-------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI --------------
-Dibuat sebagai minuta dan diselesaikan di Kota Administrasi ----Jakarta Selatan, pada hari dan
tanggal seperti tersebut pada bahagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh : ------------------
1.-Tuan ARIL, lahir di Jakarta pada tanggal 10-11-1990 (sepuluh November seribu Sembilan
ratus Sembilan puluh), Swasta, bertempat tinggal di Kota Administrasi Jakarta Selatan, Jalan Riau
Nomor 105, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 002, Kelurahan Cilandak, Kecamatan Cilandak
Selatan, Nomor Induk Kependudukan (N.I.K): 3342.345678.990, berlaku seumur hidup, Warga
Negara Indonesia. --
2.-Tuan ANDIKA, lahir di Jakarta pada tanggal 10-12-1990 (sepuluh desember seribu Sembilan
ratus Sembilan puluh), Swasta, bertempat tinggal di Kota Administrasi Jakarta Selatan, Jalan Bukit
Bintang Nomor 11, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kelurahan Mampang Prapatan,
Kecamatan Mampang Prapatan, Nomor Induk Kependudukan (N.I.K): 3342.345678.990, berlaku
seumur hidup, Warga Negara Indonesia. -----------------------------------------------------
-keduanya sebagai saksi-saksi.-----------------------------------
-Segera akta ini saya, Notaris, dan atas permintaan penghadap, untuk dibacakan sendiri dan saksi-
saksi telah dimengerti isinya secara keseluruhan, dan para penghadap membubuhkan, sidik jari
kanannya pada lembaran tersendiri di hadapan saya, Notaris yang dilekatkan pada minuta akta ini,
maka seketika itu juga ditandatangani oleh penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris. ------------

Serta untuk memenuhi ketentuan Pasal 16 ayat 1 huruf c Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 30 Tahun 2004 Tentang Jabatan Notaris yang telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
02 Tahun 2014 Tentang Jabatan Notaris maka para penghadap juga membubuhkan sidik jari pada
lembar tersendiri dan dilekatkan pada minuta akta ini. ---------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. --------------------------

Penghadap,
25 Mei 2020
ttd
(Tuan HEBAT)

Saksi, Saksi,

TTD sidik jari TTD sidik jari


(Tuan ARIL) (Tuan ANDIKA)

(Notaris di Kota Administrasi Jakarta Selatan)

TTD

(MUHAMMAD AFRI RAMADHAN, S,H., S.H.I., M.Kn)