MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

ĀCEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN MENERA

NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

SASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN

 RUMAH SAKIT HERMINA JATINEGARA
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 6,60 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT 16

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 12
puskesmas

Praktek dokter 7

Praktek Bidan 5

5 Statistik Vital 157635

Jumlah Penduduk 96,977

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 1038

Jumlah kematian akibat COVID-19 56

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 976

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 475

Dokter Spesialis 35

Dokter Umum 40

Dokter Gigi 5
Perawat 250

Bidan 50

Farmasi 70

Kesehatan Masyarakat 15

Kesehatan Lingkungan 15
 Peta Wilayah Kerja RS Hermina Jatinegara
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN FAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYAN

Nama Fasyankes :RS Hermina

Kode Fasyankes :Lampung
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID- :
19

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 2 2 dr. Asih, dr. Rani,, Le Rabu Sesi 1 : 08. 20

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
EMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es

Vaccine Carrier
Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16
2 reffrigrrator√ - 2020 2 Baik 2020

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
m pelayanan 15 Jelas
al: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00
Kabupaten/Kota :Bandar Lampung
Provinsi : Lampung

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
1 Hermina Lampung 13320 Bandar Lampu
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANK
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSIN

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
No. Telpon tenaga

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Penanggung Jawab kesehatan dan

Hari Pelayanan
Layanan Vaksinasi petugas lain
Vaksinator

pelayanan
skrining

COVID-19 yang terlibat

dalam tim
pelayanan

5 6 7 8 9 10
085789722290 2 2 2 dr. Asih, dr. Rani, LenRabu
 11
Jam Pelayanan

sesi 1 : 08.
Kuota sasaran per

Jadwal Pelayanan

12
sesi pelayanan
PENDATAAN FASYANKES

25
Jumlah Lemari Es

13
Vaksin (Vaccine
IKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Refrigerator)

Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

2 refrigrator √
15
Berfungsi

-
Tidak
Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es

berfungsi

Tahun Pengadaan
17

Lemari Es Vaksin
2020

Jumlah Vaccine
18

Carrier
3 Baik

Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19

Carrier
 sedia
Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2020
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes : RS Hermina Lampung

Kabupaten/Kota : Bandar Lampung

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 20 2 80 12 6 3

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
 4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
3 3 2 100,000,000 Rumah Sakit

pan anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
umlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes Hermina Lampung

Kabupaten/Kota Bandar Lampung
Provinsi Lampung

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Vaksinasi 1X 16 Maret 2021

9
10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Dokter, Perawat/ Bidan,

Lansia 100,000,000
Apoteker
 Sumber Pendanaan

Rumah Sakit
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Jakarta Timur

Provinsi: Lampung

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

1 Rs Hermina Lampung Rabu, 16 Maret 2021 Asih, Windy, Lena, Asmarani, Rizkiana Ramadona
08.00 - Selesai

10

11

12
Instansi

Rumah sakit
 Pemberian Vaksinas
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS :

Bandar
Kab/Kota Lampu
ng

Provinsi Lampung

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Rumah Sakit

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 RS Hermina Lampung √ √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

√
Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota Bandar Lampung

Provinsi Lampung

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

1 TIDAK ADA

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)