BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE (INC)
PADA Ny. M DI KAMAR BERSALIN RSKD
IBU DAN ANAK SITI FATIMAH
MAKASSAR

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

Inisial klien : Ny. M

Usia : 22 Tahun

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Makassar

Status per : Menikah

Alamat : Jl. Kebangkitan No.14

Iniasial Suami : Tn.R

Usia : 26 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku : Makassar

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Kebangkitan No.14

2. Data Umum Kesehatan

a. keluhan utama : Nyeri

b. riwayat keluhan utama :Pasien datang kerumah sakit RSKD. Ibu

dan Anak dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak tanggal 21

maret 2017 pada jam 20.00 wita, disertai nyeri perut bawah tembus

belakang, klien merasa khawatir dengan keadaan janinnya ketuban sudah

pecah dan janin belum lahir, klien selalu bertanya mengenai janinnya,

klien selalu gelisah

3. Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengatakan selama selama kehamilannya yang sekarang klien sering

mengeluh pusing, penglihatan kebur, terkadang penglihatan berkunang-

kunang dan terasa ingin terjatuh

4. Riwayat penyakit sistemik

a. Jantung

klien mengatakan pada dada sebelah kiri tidak terasa nyeri dan tidak

mudah lelah pada saat beraktifitas

b. Ginjal

klien mengatakan pinggang bagian kanan dan kiri tida terasa sakit dan saat

BAK tidak terasa sakit

c. Asma

klien mengatakan tidak perna merasa sesak dan tidak perna mendrita

penyakit asma
 d. TBC

klien mengatakan tidak perna batuk berdahak berkepanjangan selama 2-3

minggu

e. Hepatitis

klien mengatakan tidak pernah di diagnose dengan penyakit hepatitis

f. DM

klien mengatakan tidak pernah merasa haus dan lapar dimalam hari dan

tidak ada riwayat air seni di kerumuni semut

g. Hipertensi

klien mengatakan bahwa tekanan darahnya selalu tinggi diatas 140/90

mmHg

5. Riwayat haid

Menarche : pada umur 14 tahun

siklus haid : 28 – 30 hari secara teratur

lamanya : 5 - 7 hari

ganti pembalut : 2 – 3 kali sehari

keluhan haid : nyeri saat haid

6. Riwayat kontrasepsi

Klien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya

7. TB : 150 cm

BB Sekarang : 50 kg

BB sebelum hamil : 40 kg

Masalah status kesehatan khusus : riwayat hipertensi

 Obat-obatan : terpasang infus ringer laktat 500

ml/8 jam injeksi cefotaxime 2 grm/12 jam

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada

Diet khusus : Tidak ada

Alat bantu yang digunakan, gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar

Lain- lain : Tidak ada

Frekuensi BAK : 5-7 kali/hari, warna : kuning pekak

frekuensi BAB : 1-2 kali/hari, warna : lunak

kecoklatan

Masalah BAB/BAK : tidak ada masalah

Kebiasaan waktu tidur : tidur malam 6 - 7 jam

tidur siang 2-3 jam

8. `Data Umum Kebidanan

Kehamilan sekarang direncanakan : ya

Status obsetrik : G : 1, P : 0, A : 0

HPHT : 20 – 08 - 2016

TP : 27 – 05 - 2017

Jumlah anak dirumah : Tidak ada karena merupakan kehamilan pertama

Mengikuti kelas prenatal : ya

kunjungan ANC : 4 kali

Masalah kehamilan sekarang : Pre Eklampsia + KPD

Rencana KB : Suntik 3 bulan

Makanan bayi sebelumya : Tidak ada karena merupakan kehamilan pertama

 Pelajaran yang diinginkan saat ini : manfaat ASI untuk bayinya dan perawatan

bayi saat dirumah serta perawatan tali pusat secara mandiri

Setelah bayi lahir siapa yang diaharapkan membantu : orang tua dan suami

Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada karena ini merupakan kehamilan

pertama

9. Riwayat Persalinan Sekarang

Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 22 maret 2017 jam 03.00 wita

Pengeluaran pervagina tanggal/jam :21 maret 2017 jam 20.00 wita berupa keluar

air dari jalan lahir

Keadaan kontraksi/His : 1 kali/10 menit

frekuensi : sering

lamanya : 5-10 menit

gerak janin : aktif

Denyut jantung janin :frekuensi : 143 kali/menit

Kualitas : sering

Irama : Teratur

B. Pemeriksaan Fisik

Kenaikan BB selama hamil : 10 kg

TTV : TD : 160/100 mmHg

N : 94 kali/menit

P : 20 kali/menit

S : 36,5oC
1. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala

Inspeksi : Keadaan kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, warna rambut

hitam merata, rambut tidak rontok, bentuk kepala

normochepalus.

Palpasai : Tidak ada benjolan, tidak teraba benjolan, tidak ada massa

dan tidak ada nyeri tekan

b. Wajah

Inspeksi :pasien tampak meringis, pasien tampak selalu memegang

daerah perutnya, keluarga tampak memasase daerah punggung

pasien, perut tampak mengencang.

Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

c. Hidung

Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan,

tidak ada sekret, fungsi penciuman baik

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba

kelainan pada tulang hidung.

d. Telinga

Inspeksi :Telinga simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya

serumen, fungsi pendengaran baik,

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

e. Mulut
 Inspeksi : Mulut bersih,tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada

peradangan pada gusi, jumlah gigi lengkap,

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

f. Leher

Inspeksi : Tidak nampak adanya pembesaran pada kelenjar tyroid, tidak

nampak adanya pembesaran pada vena jugularis

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

nyeri tekan.

g. Dada

Inspeksi : Bentuk dada normal chest, tidak nampak adanya pembesaran

pada salah satu dinding dada, tidak nampak adanya ictus cordis

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler, tidak ada bunyi tambahan, bunyi

jantung I terdengar lup pada ics 4 dan 5, bunyi jantung II

terdengar dup pada ics 2

Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri, bunyi pekak pada area jantung

h. Payudara

Inspeksi : Puting susu tidak timbul, tidak ada kelainan pada payudara

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, pengeluaran kolostrum

belum keluar

i. Abdomen

Inspeksi

pembesaran perut: sesuai dengan usia kandungan

 bentuk perut : memanjang

linea alba / nigra : linea alba

strie albican/livide : strie livide

kelainan : tidak ada

pergerakan janin : aktif

Palpasi

TFU : 30 cm

lingkar perut : 82 cm

TBL : 2460 gr

Leopold 1 : 3 jari bawah Px

fundus : teraba bulat, lunak, tidak melenting, yaitu bokong

Leopold 2 : letak punggung kiri

kanan : teraba bagian terkecil janin yaitu ekstremitas

kiri : teraba kelas panjang seperti papan yaitu bokong

Leopold 3 : persentase kepala

bagian bawah janin teraba bulat, keras, seperti bola, melenting tidak dapat

digoyangkan

Leopold 4 : PAP (Divergen)

bagian terbawa janin tidak bisa digoyangkan sudah masuk pintu atas panggul

Hasil pemeriksaan dalam : Portio lunak

Pemeriksaan prenium:

Dilakukan klisma : Tidak

Pengeluaran pervaginam : berupa air dari jalan lahir

 Pendarahan pervaginam : Tidak ada

Kontraksi uterus : 1 kali/10 menit

frekuensi : sering

lamanya : 5 – 10 detik

Djj : frekuensi/kualitas : 143 kali/menit, teratur

Status janin : ada

Ekstremitas : Tidak ada odema pada ekstremitas

Reflek : Positif/normal

Pemeriksaan dalam pertama : tggl 22 maret 2017 jam 02:00 Wita

hasil : Portio lunak

Ketuban : pecah, tggl/jam : 21 maret 2017 jam 20.00 wita,warna :

jernih/bening

Haisl Pemeriksaan Laboratorium tanggal, 22 – 03 – 2017/ 00.37

Hematologi Hasil Nilai Normal Ket

HGB 11.0 gr/dl Pr:12-14 gr/dl
WBC 10,500 /mm3 4000-10.000 /mm3
RBC 3.780,000 /mm3 Pr:4.0 jt-4,8 jt /mm3
HCT 32,7 % Pr:37-43 %
PLT 152,000 /mm3 150,000-400.000 /mm3
CT 7,00 7-14 menit
BT 2,00 1-4 menit
Protein Positif 3 Negative
Glukosa (-) Negative
KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan keluar air dari - Keadaan Umum Lemah

jalan lahir pada jam 20.00 wita. - Pasien Nampak meringis
- Pasien mengatakan nyeri perut - Pasien tampak pusing
 bagian bawah tembus belakang - Hasil pemeriksaan LAB Hemoglobin 11 gr/dl
- pasien merasa khawatir dengan Protein + 3
janinya karena ketuban pecah dan Leukosit 10.500/mm3
janinya belum keluar - Lila 26 cm
- pasien mengatakan tekanan - Status obstetric G.1, P.0 ,A 0
darahnya selalu tinggi diatas - HPHT. 20 - 8 – 2016
140/90 mmHg - HTP. 27 - 5 – 2017
- klien mengatakan sering pusing - Leopold 1 . 3 jari bawa prosesus xipodeus
jika dan penglihatan kadang kabur - fundus: terabah bulat,lunak tidak melenting,yaitu
- penglihatan mata kadang bokong
berkunang-kunang - Leopold 2 . letak puki
- kanan : terabah bagian terkecil janin yaitu
ekstremitas
- kiri: teraba keras panjang panjang lebar
memanjang
- Leopold 3 . presentase kepala
- bagian bawah janin terabah bulat,keras seperti
bola, melenting tidak bisa digoyangkan yaitu
kepala
- Leopold 4 . divergen
- bagian terendah janin tidak bisa digoyangkan
sudah masuk PAP
- DJJ.143 kali/menit, frekuensi teratur
- Kontraksi His 1 kali/10 menit
- Kekuatan sedang
- lamanya 5 -10 detik
- Pemeriksaan TTV :
TD.160/100 mmHg
N.94 kali/menit
P.20 kali/menit
S.36,5 oc