Anda di halaman 1dari 1

Surat Persetujuan Mengikuti Penelitian

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN


(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No telp. :
Saya telah diundang secara sukarela untuk ikut dalam penelitian

___________________________________________________

Di , dan telah diberikan penjelasan tentang latar belakang, tujuan, dan manfaat penelitian ini.
Prosedur penelitian ini meliputi pengumpulan data wawancara dan pemeriksaan.

Saya telah diberi penjelasan mengenai prosedur yang dilakukan dan sadar adanya resiko
penelitian. Kerahasiaan informasi yang berhubungan dengan partisipasi saya dan segala
pemeriksaan pada penelitian ini dijamin oleh ____________________
Partisipasi saya pada penelitian ini sepenuhnya tanpa paksaan dan apabila saya tidak ikut serta
pada penelitian ini tidak akan mendapat sanksi apapun.
Saya mengerti apa yang dijelaskan pada formulir persetujuan berkaitan dengan partisipasi saya
dalam penelitian ini. Dengan menandatangani pernyataan ini, saya telah menyetujui untuk
berpartisipasi pada penelitian yang telah dijelaskan.

Surabaya,
Peneliti Orangtua

--------------------------- ---------------------------

Saksi

-----------------------------