Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

An. A DENGAN NEFROTIK SINDROM

DISUSUN OLEH:
Qurotul A`yun (192303102120)

Istivaniyatus Sa'adah (192303102123)


Zahwa Maudissa Arsy Insyra (192303102136)
Hasri Yudya Kusumadayanti (192303102146)

Arif Niswatin Uchriyah (192303102151)


Defa Novrina Azzahro Rokhman (192303102163)
Farah Mas'alliyah Dewi Asih (192303102173)

Evika Asmalda Suyoto (192303102177)


Eka Putri Ramadhani (192303102178)
Gusti Milandani Sukma (192303102179)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS KOTA PASURUAN

2021
NEFROTIK SINDROM

KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN
Nefrotik Sindrom (NS) adalah salah satu penyakit glomerulus yang paling sering
terjadi pada anak-anak.Nefrotik Sindrom (NS) adalah keadaan klinis yang ditandai
proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema anasarka, dan hiperlipidemia (Dew, 2019).
Nefrotik sindrom merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis yang
di tandai dengan edema anasarka, proteinuria masif > 3,5 g/hari, hipoalbuminemia
Sindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia
dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang terdapat hematuria, hipertensi dan penurunan
fungsi ginjal ( Ngastiyah, 2005dalam Rahma, 2012).
Nefrotik sindrom adalah gangguan klinik yang ditandai dengan peningkatan
protein urine (proteinuria), edema, penurunan albumin dalam darah (hipoalbuminemia),
dan kelebihan lipid dalam darah (hiperlipidemia).Kejadian ini diakibatkan oleh
kelebihan pecahan plasma protein ke dalam urine karena peningkatan permeabilitas
membran kapiler glomerulus.(dr.Nursalam, dkk. 2009).
B. ETIOLOGI
Menurut Mansjoer, 2010. Penyebab sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui,
akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi
antigenantibodi. Umumnya etiologi dibagi menjadi:
a. Sindrom Nefrotik Bawaan
Sindrom nefrotik bawaan diturunkan sebagai resesif autosom, pengunjung Ini
biasanya tidak menanggapi pengobatan yang diberikan.Gejala yang paling umum
adalah edema neonatal. Biasanya, kemajuan klien sangat buruk, klien akan
melakukannya Meninggal dalam beberapa bulan pertama dalam hidupnya.
b. Sindrom Nefrotik Sekunder
Sindroma Nefrotik Sekunder bukan disebabkan oleh turunan kromosom, namun
disebabkan oleh beberapa masalah seperti:
1. Malaria kuartana atau parasit lainnya
2. Penyakit Lupus Eritematosus Diseminata, purpura dan anafilaktoid
3. Glomerulonefritis akut atau kronis, trombosis vena renalis
4. Penyakit sel sabit, dll
c. Sindrom Nefrotik Idiopatik
Tidak jelas apa yang menyebabkan atau menderita sindrom nefrotik idiopatik Ini
disebut sindrom nefrotik primer. Menurut histopatologi Muncul dalam biopsi ginjal
dengan mikroskop biasa Mikroskop elektron, Churg dan lainnya berbagi sindrom
nefrotik idiopatik Dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu:
1. Kelainan minimal yaitu dengan mikroskop biasa glomerulus terlihat normal,
namun dengan mikroskop elektron terlihat foot prosessus sel epitel berpadu.
2. Nefropati Membranosa yaitu terjadi penebalan dinding kapiler glomerulus
3. Glomerulonefritis Proliferatif
4. Glomerulonefritis fokal segmental
Pada Glomerulonefritis fokal segmental yang paling mencolok yaitu sklerosis
glomerulus yang disertai atrofi tubulus.
C. PATOFISIOLOGI
Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada
hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Kelanjutan dari
proteinuria akan dapat mengakibatkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya jumlah
albumin, terjadilah penurunan tekanan osmotik plasma sehingga cairan intravaskuler
akan berpindah ke interstisial. Perpindahan cairan tersebut mengakibatkan volume cairan
intravaskuler berkurang dan terjadilah kondisi hipovolemik pada pasien, kondisi
hipovolemik ini jika tidak segera diatasi akan berdampak pada hipotensi.
Rendahnya volume cairan pada intravaskuler ini akan mempengaruhi aliran darah
ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin
angiotensin dan peningkatan sekresi antidiuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron
yang mengakibatkan retensi terhadap natrium dan air yang berdampak pada edema.
Penurunan daya tahan tubuh juga mungkin terjadi akibat hipoalbuminemia, jika tidak
segera diatasi pasien dengan Sindroma Nefrotik akan rentan terhadap infeksi seperti
peritonitis dan selulitis.
Anak dengan sindroma nefrotik dapat mengalami peningkatan kolesterol dan
trigliserida serum akibat peningkatan dari produksi lipoprotein karena penurunan plasma
albumin dan penurunan onkotik plasma. Selain itu, peningkatan produksi lipoprotein
didalam hepar akibat kompensasi hilangnya protein dapat mengakibatkan terjadinya
hiperlipidemia, dan akan ditemukan lemak didalam urine atau lipiduria.
Menurunnya kadar natrium dalam darah anak dengan sindroma nefrotik atau
keadaan dehidrasi akibat retensi cairan akan merangsang sekresi hormon renin yang
berperan penting dalam mengatur tekanan darah. Selanjutnya renin mengubah
angiotensin yang disekresi hati menjadi angiotensin I. Sel kapiler paru selanjutnya
mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II yang mengonsentrasi otot polos
sekeliling arteriola.Hal inilah yang menyebabkan anak mengalami tekanan darah tinggi.
Dalam kondisi lain, ketidakseimbangan natrium akibat konsumsi natrium yang terlalu
sedikit akan mengakibatkan anak mengalami hipotensi (Suriadi & Yuliani, 2010).
D. MANIFESTASI KLINIS
Walaupun gejala pada anak akan bervariasi seiring dengan perbedaan proses
penyakit, gejala yang paling sering berkaitan dengan sindroma nefrotik adalah:
1. Penurunan haluaran urine dengan warna gelap dan berbusa.
2. Retensi cairan dengan edema berat (edema fasial, abdomen, area genitalia dan
ekstremitas).
3. Distensi abdomen karena edema yang mengakibatkan sulit bernapas, nyeri abdomen,
anoreksia dan diare.
4. Pucat.
5. Keletihan dan intoleransi aktivitas.
6. Nilai uji laboratorium abnormal seperti proteinuria > 2gr/m2 /hari, albumin serum <
2gr/dl, kolesterol serum mencapai 450-1000mg/dl.
(Betz & Sowden, 2009)
E. PATHWAYS
F. PENATALAKSANAAN
1. Diperlukan tirah baring selama masa edema parah yang menimbulkan keadaan tidak
berdaya dan selama infeksi yang interkuten. Juga dianjurkan untuk mempertahankan
tirah baring selama diuresis jika terdapat kehilangan berat badan yang cepat.
2. Diit. Pada beberapa unit masukan cairan dikurangi menjadi 900 sampai 1200 ml/ hari
dan masukan natrium dibatasi menjadi 2 gram/ hari. Jika telah terjadi diuresis dan
edema menghilang, pembatasan ini dapat dihilangkan. Usahakan masukan protein
yang seimbang dalam usaha memperkecil keseimbangan negatif nitrogen yang
persisten dan kehabisan jaringan yang timbul akibat kchilangan protein.Diit harus
mengandung 2-3 gram protein/ kg berat badan/ hari. Anak yang mengalami
anoreksia akan memerlukan bujukan untuk menjamin masukan yang adekuat.
3. Perawatan kulit. Edema massif merupakan masalah dalam perawatan kulit. Terutama
terhadap kulit dengan pemakaian kantong urin, plester atau verbanharus dikurangi
sampai minimum. Kantong urin dan plester harus diangkat dengan lembut,
menggunakan pelarut dan bukan dengan cara mengelupaskan. Dacrah popok harus
dijaga tetap bersih dan kering dan scrotum harus disokong dengan popok yang tidak
menimbulkan kontriksi, hindarkan menggosok kulit.
4. Perawatan mata. Tidak jarang mata anak tertutup akibat edema kelopak mata dan
untuk mencegah alis mata yang melekat, mereka harus diswab dengan air hangat.
5. Kemoterapi:
1) Prednisolon digunakan secra luas. Merupakan kortokisteroid yang mempunyai
efek samping minimal. Dosis dikurangi setiap 10 hari hingga dosis pemeliharaan
sebesar 5 mg diberikan dua kali schari. Diuresis umumnya sering terjadi dengan
cepat dan obat dihentikan setelah 6-10 minggu. Jika obat dilanjutkan atau
diperpanjang, efek samping dapat terjadi meliputi terhentinya pertumbuhan,
osteoporosis, ulkus peptikum, diabcters mellitus, konvulsi dan hipertensi.
2) Jika terjadi resisten steroid dapat diterapi dengan diuretika untuk mengangkat
cairan berlebihan, misalnya obat-obatan spironolakton dan sitotoksik
(imunosupresil). Pemilihan obat-obatan ini didasarkan pada dugaan imunologis
dari keadaan penyukit. Ini termasuk obat-obatan seperti 6 merkaptopurin dan
siklofosfamid.
6. Penatalaksanaan krisis hipovolemik. Anak akan mengeluh nyeri abdomen
danmungkin juga muntah dan pingsan. Terapinya dengan memberikan infus plasma
intravena. Monitor nadi dan tekanan darah.
7. Pencegahan infeksi. Anak yang mengalami sindrom nefrotik cenderungmengalami
infeksi dengan pneumokokus kendatipun infeksi virus juga merupakan hal yang
menganggu pada anak dengan steroid dan siklofosfamid.
8. Perawatan spesifik meliputi: mempertahankan grafik cairan yang tepat, penimbnagan
harian, pencatatan tekanan darah dan pencegahan dekubitus.
9. Dukungan bagi orang tua dan anak. Orang tua dan anak sering kali tergangu dengan
penampilan anak. Pengertian akan perasan ini merupakan hal yang penting. Penyakit
ini menimbulkan tegangan yang berta pada keluarga dengan masa remisi, eksaserbasi
dan masuk rumah sakit secara periodik. Kondisi ini harus diterangkan pada orang tua
sehingga mereka mereka dapat mengerti perjalanan penyakit ini. Keadaan depresi
dan frustasi akan timbul pada mereka karena mengalami relaps yang memaksa
perawatan di rumahn sakit.
G. KOMPLIKASI
1. Meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein di dalam urin seperti
antithrombin III (AT III), protein S bebas, plasminogen dan α antiplasmin.
2. Hipoalbuminemia menimbulkan aktivasi trombosit lewat tromboksan A2.
3. Meningkatnya sintesis protein prokoagulan dan tertekannya fibrinolisis.
4. Aktivasi sistem hemostatik di dalam ginjal dirangsang oleh faktor jaringan monosit
dan oleh paparan matriks subendotel pada kapiler glomerolus yang selanjutnya
mengakibatkan pembentukan fibrin dan agregasi trombosit.
5. Infeksi sekunder terutama infeksi kulit oleh streptococcus, staphylococcus,
bronkopneumonia, TBC. Erupsi erisipelas pada kulit perut atau paha sering
ditemukan. Pinggiran kelainan kulit ini batasnya tegas, tapi kurang menonjol seperti
erisipelas dan biasanya tidak ditemukan organisme apabila kelainan kulit dibiakan.
6. Gangguan klirens renali pada pasien sindrom nefrotik mungkin disebabkan
kurangnya reabsorbsi natrium di tubulus proksimal dan berkurangnya hantaran
natrium dan air ke ansa henle tebal.Gangguan 12 pengasaman urin ditandai dengan
ketidakmampuan menurunkan pH urin sesudah pemberian beban asam.
7. Gagal ginjal akut terjadi bukan karena nekrosis tubulus atau fraksi filtrasi berkurang,
tapi karena edema interstisial dengan akibatnya meningkatnya tekanan tubulus
proksimalis yang menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).
8. Anemia yang disebabkan protein pengangkut Fe yaitu transferin serum yang
menurun akibat proteinuria. Anemia hipokrom mikrositik, karena defisiensi besi
yang tipikal, namun resisten terhadap pengobatan preparat Fe. Universitas Sumatera
Utara
9. Peritonitis karena adanya edema di mukosa usus membentuk media yang baik untuk
perkembangan kuman-kuman komensal usus. Biasanya akibat infeksi streptokokus
pneumonia, E.coli.
10. Gangguan keseimbangan hormon dan mineral. Karena protein pengikat hormon
hilang melalui urin . Hilangnya globulin pengikat tiroid (TBG) dalam urin pada
beberapa pasien sindrom nefrotik dan laju ekskresi globulin umumnya berkaitan
dengan beratnya proteinuria.
11. Hipokalsemia disebabkan albumin serum yang rendah, dan berakibat menurunkan
kalsium terikat, tetapi fraksi yang terionisasi normal dan menetap. Disamping itu
pasien sering mengalami hipokalsiuria, yang kembali menjadi normal dengan
membaiknya proteinuria. Absorbsi kalsium yang menurun di GIT, dengan eksresi
kalsium dalam feses lebih besar daripada pemasukan. Hal-hal seperti di atas dapat
menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan serta mental anak pada
fasa pertumbuhan. Hubungan antara hipokalsemia, hipokalsiuria, dan menurunnya
absorpsi kalsium dalam GIT menunjukan kemungkinan adanya kelainan
metabolisme vitamin D namun penyakit tulang yang nyata pada penderita sindrom
nefrotik jarang ditemukan (Dr.Trihono, 2012).
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Dr. Partini Pudjiastuti Trihono, 2012 pemeriksaan penunjang untuk
mendukung diagnosis sindrom nefrotik, antara lain :
1. Urinalisis dan bila perlu biakan urin Biakan urin dilakukan apabila terdapat gejala
klinik yang mengarah pada infeksi saluran kemih (ISK).
2. Protein urin kuantitatif Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan urin 24 jam
atau rasio protein/kreatinin pada urin pertama pagi hari.
3. Pemeriksaan darah
a. Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit,
hematokrit, LED)
b. Albumin dan kolesterol serum
c. Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin.
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dengan kasus Sindroma Nefrotik meliputi:
1. Identitas, seperti :nama, tempat tanggal lahir/umur, berat badan lahir, panjang badan
lahir, serta apakah bayi lahir cukup bulan atau tidak, jenis kelamin, anak ke, jumlah
saudara dan identitas orang tua.
Sindrom nefrotik lebih banyak terjadi pada anak umur 3-4 tahun dengan perbandingan
pasien wanita dan pria 1: 2 (Nurarif dan Kusuma, 2015, 17)
2. Keluhan Utama
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya orang tua anak mengeluhkan sembab pada beberapa bagian tubuh anak
seperti pada wajah, mata, tungkai serta bagian genitalia.Orang tua anak biasanya
juga mengeluhkan anaknya mudah demam dan daya tahan tubuh anaknya
terbilang rendah.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu ditanyakan pada orangtua berat badan anak dahulu untuk menilai adanya
peningkatan berat badan.Perlu dikaji riwayat keluarga dengan sindroma nefrotik
seperti adakah saudarasaudaranya yang memiliki riwayat penyakit ginjal dan
riwayat tumbuh kembang anak yang terganggu, apakah anak pernah mengalami
diare atau sesak napas sebelumnya, serta adanya penurunan volume haluaran
urine.
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perlu dikaji adanya penyakit pada ibu saat masa kehamilan adakah menderita
penyakit lupus eritematosus sistemik atau kencing manis, konsumsi obat-obatan
maupun jamu tradisional yang diminum serta kebiasaan merokok dan minum
alkohol selama hamil.
d. Riwayat Pertumbuhan Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan
pertumbuhan karena keletihan akibat lambung yang mengalamitekanan oleh
cairan intrastisial dan memberikan persepsi kenyang pada anak.
e. Riwayat Psikososial dan Perkembangan
Penurunan nilai cardiac output dapat mengakibatkan penurunan perfusi darah ke
otak.Hal ini dapat berdampak pada ketidakseimbangan perfusi jaringan cerebral
pada anak.Sehingga anak perlu mendapatkan stimulasi tumbuh kembang dengan
baik.
3. Pemeriksaan Fisik
a. TTV
1) Tekanan Darah: Pada masa anak-anak tekanan darah sistole normal 80 sampai
100 mmHg dan nilai diastole normal 60 mmHg. Anak dengan hipovolemik
akan mengalami hipotensi, maka akan ditemukan tekanan darah kurang dari
nilai normal atau dapat ditemukan anak dengan hipertensi apabila kolesterol
anak meningkat.
2) Nadi: berdasarkan usia, frekuensi nadi anak usia 2-6 tahun 105x/ menit,
frekuensi nadi anak usia 6-10 tahun 95x/menit, frekuensi nadi anak usia 10-14
tahun 85x/menit dan frekuensi nadi anak usia 14-18 tahun 82x/menit.
3) Pernapasan: frekuensi napas anak usia 2-6 tahun 21- 30x/menit, anak 6 sampai
10 tahun 20-26x/menit dan anak usia 10-14 tahun 18-22x/menit
b. Postur
BB Ideal: bagi anak usia 2-12 tahun dengan cara 2n (umur dalam tahun) + 8. Perlu
ditanyakan kepada orangtua, BB anak sebelum sakit untuk menentukan adanya
peningkatan BB pada anak dengan sindroma nefrotik.Edema pada anak juga dapat
ditandai dengan peningkatan Berat Badan >30%.
c. Kepala-leher
Pada umumnya tidak ada kelainan pada kepala, normalnya Jugularis Vein
Distention (JVD) terletak 2 cm diatas angulus sternalis pada posisi 45° , pada anak
dengan hipovolemik akan ditemukan JVD datar pada posisi supinasi, namun pada
anak dengan hipervolemik akan ditemukan JVD melebar sampai ke angulus
mandibularis pada posisi anak 45°.
d. Mata
Biasanya pada pasien dengan Sindroma Nefrotik mengalami edema pada
periorbital yang akan muncul pada pagi hari setelah bangun tidur atau konjunctiva
terlihat kering pada anak dengan hipovolemik.
e. Hidung
Pada pemeriksaan hidung secara umum tidak tampak kelainan, namun anak
dengan Sindroma Nefrotik biasanya akan memiliki pola napas yang tidak teratur
sehingga akan ditemukan pernapasan cuping hidung.
f. Mulut
Terkadang dapat ditemukan sianosis pada bibir anak akibat penurunan saturasi
oksigen. Selain itu dapat ditemukan pula bibir kering serta pecah-pecah pada anak
dengan hipovolemik .
g. Kardiovaskuler
1) Inspeksi, biasanya tampak retraksi dinding dada akibat pola napas yang tidak
teratur.
2) Palpasi, biasanya terjadi peningkatan atau penurunan denyut jantung
3) Perkusi, biasanya tidak ditemukan masalah
4) Auskultasi, biasanya auskultasi akan terdengar ronki serta penurunan bunyi
napas pada lobus bagian bawah

Bila dilakukan EKG, maka akan ditemukan aritmia, pendataran gelombang T,


penurunan segmen ST, pelebaran QRS, serta peningkatan interval PR.

h. Paru-Paru
1) Inspeksi, biasanya tidak ditemukan kelainan
2) Palpasi, biasanya dapat ditemukan pergerakan fremitus tidak simetris bila anak
mengalami dispnea
3) Perkusi, biasanya ditemukan sonor
4) Auskultasi, biasanya tidak ditemukan bunyi napas tambahan. Namun,
frekuensi napas lebih dari normal akibat tekanan abdomen kerongga dada.
i. Abdomen
1) Inspeksi, biasanya kulit abdomen terlihat tegang dan mengkilat bila anak
asites
2) Palpasi, biasanya teraba adanya distensi abdomen dan bila diukur lingkar perut
anak akan terjadi abnormalitas ukuran
3) Perkusi, biasanya tidak ada kelainan
4) Auskultasi, pada anak dengan asites akan dijumpai shifting dullness
j. Kulit
Biasanya, pada anak Sindroma Nefrotik yang mengalami diare akan tampak pucat
serta keringat berlebihan, ditemukan kulit anak tegang akibat edema dan
berdampak pada risiko kerusakan integritas kulit.
k. Ekstremitas
Biasanya anak akan mengalami edema sampai ketungkai bila edema anasarka atau
hanya edema lokal pada ektremitas saja. Selain itu dapat ditemukan CRT > 2 detik
akibat dehidrasi.
l. Genitalia
Biasanya pada anak laki-laki akan mengalami edema pada skrotum dan pada anak
perempuan akan mengalami edema pada labia mayora.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Urine
1) Urinalisis
a) Proteinuria, dapat ditemukan sejumlah protein dalam urine lebih dari 2
gr/m2 /hari.
b) Ditemukan bentuk hialin dan granular.
c) Terkadang pasien mengalami hematuri.
2) Uji Dipstick urine, hasil positif bila ditemukan protein dan darah.
3) Berat jenis urine akan meningkat palsu karena adanya proteinuria (normalnya
50-1.400 mOsm).
4) Osmolaritas urine akan meningkat.
b. Uji Darah
1) Kadar albumin serum akan menurun, dengan hasil kurang dari 2 gr/dl
(normalnya 3,5-5,5 gr/dl).
2) Kadar kolesterol serum akan meningkat, dapat mencapai 450-1000 mg/dl
(normalnya< 200 mg/dl)
3) Kadar hemoglobin dan hematokrit akan meningkat atau mengalami
hemokonsentrasi (normalnya Ht pada laki-laki 44-52% dan pada Perempuan
39-47%).
4) Kadar trombosit akan meningkat, mencapai 500.000- 1.000.000/ µl
(normalnya 150.000-400.000/µl).
5) Kadar elektrolit serum bervariasi sesuai dengan keadaan penyakit perorangan
(normalnya K+ 3,5-5,0 mEq/L, Na+ 135-145 mEq/L, Kalsium 4-5,5 mEq/L,
Klorida 98-106 mEq/L )
c. Uji Diagnostik
Biopsi ginjal dapat dilakukan hanya untuk mengindikasikan status glomerular,
jenis sindrom nefrotik, respon terhadap penatalaksanaan medis dan melihat proses
perjalanan penyakit. (Betz & Sowden, 2009)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisiologis ;proses inflamasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologik.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT


KEPERAWATAN
1 Hipervolemia berhubungan STATUS CAIRAN (L.03028) MANAJEMEN HIPERVOLEMIA
dengan gangguan mekanisme Setelah dilakukan intervensi keperawatan (I.03114)

regulasi selama 3 x 24 jam maka keseimbangan Observasi


cairan meningkat dengan kriteria hasil:
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
1. Keluaran urine meningkat
2. Identifikasi penyebab hypervolemia
2. Kelembaban membrane mukosa 3. Monitor status hemodinamik, tekanan
meningkat darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika
3. Asupan makanan meningkat tersedia
4. Monitor intaje dan output cairan
4. Edema menurun 5. Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar
5. Asites menurun Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis
6. Dehidrasi menurun urine)
6. Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
7. Monitor kecepatan infus secara ketat
8. Monitor efek samping diuretik

Terapeutik

1. Timbang berat bada setiap hari pada


waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat

Edukasi

1. Anjurkan melapor jika keluaran urine


<0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor jika BB bertambah >
1 kg dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan keluaran cairan
4. Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuritik


2. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
3. Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy

PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

Observasi

1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi


2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
12. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

1. Atur interval waktu pemantauan sesuai


dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan


2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2 Pola napas tidak efektif POLA NAPAS (L.01004) PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
berhubungan dengan keletihan Setelah dilakukan 3x24 jam tindakan asuhan
Observasi
otot pernapasan. keperawatan didapatkan pola napas membaik
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dengan kriteria hasil :
dan upaya napas
1. Ventilasi semenit meningkat 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
2. Kapasitas vital meningkat
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
3. Diameter thoraks anterior-posterior 3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
meningkat
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
4. Tekanan ekspirasi meningkat 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
5. Tekanan inspirasi meningkat
8. Monitor saturasi oksigen
6. Dispenia menurun 9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
7. Frekuensi napas membaik
8. Kelaman naas membaik Terapeutik

1. Atur interval waktu pemantauan respirasi


sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan


2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)

Observasi

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,


usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan


head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7. Penghisapan endotrakeal
8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
9. Berikan oksigen, jika perlu

2. Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

3 TINGKAT NYERI (L.08066) MANAJEMEN NYERI (I.08238)


Nyeri akut berhubungan dengan
Setelah dilakukan 3x24 jam tindakan asuhan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
agens pencedera fisiologis
keperawatan didapatkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
;proses inflamasi
menurun dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non-verbal
2. Meringis/wajah grimace menurun 4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
3. Gelisah menurun tentang nyeri
5. Ajarkan teknik non-farmakologis (mis,
terapi pijat, kompres dingin/hangat) untuk
mengurangi nyeri
6. Jelaskan penyebab, periode , dan pemicu
nyeri
7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Intervensi pendukung :
Terapi relaksasi
1. Ciptakan lingkungan nyaman, aman dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan
2. Berikan informasi tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
4. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis, napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)\
5. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
teknik relaksasi
4 Ketidakseimbangan nutrisi STATUS NUTRISI (L.03030) MANAJEMEN NUTRISI (I.03119)
kurang dari kebutuhan tubuh b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi
faktor biologis. selama 3x24jam kebutuhan nutrisi pasien yang seimbang
terpenuhi dengan kriteria hasil:
1. Porsi makanan sedari habis 5 sendok
menjadi makan sedikit tapi sering Tindakan :
2. sedari px tidak nafsu makanmenjadi Observasi
nafsu makan
3. bibir dan membran mukosa kering - Identifikasi tratus nutrisi
menjadi lembab - Identifikasi alergi dan intoleransi
4. diare hilang makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan
selang naogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitr berat badan
- Monitr hasil pemeriksaan laboratorium
Teraputik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Fasilitas menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan jika perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan program diet yang di
programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan(pereda nyeri)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentuan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
5 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT
berhubungan dengan penurunan selama 3x24jam integritas kulit dan jaringan (I.11353)
pasien meningkatdengan kriteria hasil:
imunologik. Observasi
1. Elastisitas kulit meningkat
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
2. Hidrasi meningkat
kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
3. Perfusi jarinan meningkat
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
4. Kerusakan jaringan menurun
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
5. Kerusakan lapisan kulit menurun
6. Nyeri menurun Terapeutik
7. Suhu kulit membaik
8. Tekstur membaik 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
6. Hindan produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
lotion, serum)
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat
7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
DAFTAR PUSTAKA

Nilawati, G. A. P. (2016). Profil sindrom nefrotik pada ruang perawatan anak RSUP
Sanglah Denpasar.Sari Pediatri, 14(4), 269-72.
LAKSANA, T., & IDIOPATIK, S. N. Edisi kedua.
Wahyuni, B. (2017). Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Sindroma Nefrotik di
Ruang Rawat Anak IRNA Kebidanan dan Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang
Tahun 2017.
PPNI, T. P. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan
Indikator Diagnostik (cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI
PPNI I P. 2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan
Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.).Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T P. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria
Hasil Keperawatan (cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
ASUHAN KEPERAWATAN
An. A DENGAN NEFROTIK SINDROM

DISUSUN OLEH:
Qurotul A`yun (192303102120)
Istivaniyatus Sa'adah (192303102123)
Zahwa Maudissa Arsy Insyra (192303102136)

Hasri Yudya Kusumadayanti (192303102146)


Arif Niswatin Uchriyah (192303102151)

Defa Novrina Azzahro Rokhman (192303102163)


Farah Mas'alliyah Dewi Asih (192303102173)
Evika Asmalda Suyoto (192303102177)

Eka Putri Ramadhani (192303102178)


Gusti Milandani Sukma (192303102179)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS KOTA PASURUAN

2021
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS PASURUAN

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kelompok Nefritis sindrom


NIM :

Tanggal Praktek :-
Tanggal Pengkajian : Sabtu,10 April 2021

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :An. A No. Reg : 601.30

Jenis Kelamin :perempuan Tanggal masuk : 10 April 2021

Umur :5 th Ruang : pavilliun

Agama :islam
Bangsa /suku :Jawa – Indonesia
Bahasa yang dipakai :Jawa- Indonesia
Status anak :Kandung
Tanggal lahir :19 Maret 2016
Anak ke berapa :1

Nama Orang tua :Rahkarta


Umur :32th
Agama :Islam
Bangsa /suku :Jawa – Indonesia
Pendidikan :D4
Pekerjaan :PNS
Alamat rumah :Jl. Kartini N.134

2. INFORMASI MEDIK
Diagnosa Medik :Nefrotik Sindrom
Waktu/pemeriksaan sebelum MRS :9 April 2021
Obat terakhir yang didapat :-
Alergi obat :tidak ada
Dikirim oleh :klinik sejahtera abadi
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
a. Prenatal :-
b. Natal :˅
c. Postnatal :-
4. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG:
a. Keadaan Waktu Lahir : sehat
b. Keadaan Mental /Emosi Anak :anak yakin akan sembuh
c. Pemeriksaan Pertumbuhan : normal.
d. Pemeriksaan Perkembangan :baik/normal
5. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama :
SMRS : Px mengatakan nyeri pinggang, keluarga px mengatakan px tidak
mau makan, pusing, mual dan lemas
MRS : px mengatakan pusing dan lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang :


SMRS : Px mengeluhkan rasa sakit dan nyeri di daerah pinggang, keluaga px
mengatakan px mual dan tidak mau makan
MRS : px mengatakan lemas, nyeri di area pinggang dan keluarga px
mengatakan terdapat sensasi mual.
Riwayat Penyakit Masa Lalu :
px tidak pernah sakit hingga masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Keluarga :


keluarga px tidak memiliki riwayat penyakit apapun

Riwayat Imunisasi :
DPT, polio

6. POLA KEBIASAAN PEMELIHARAAN DAN KESEHATAN


a. Pola makan dan minum
makan 3x/hari habis 1 porsi ketika lapar, px minum ketikahaus dan susu dipagi
dan sebelum tidur
b. Pola istirahat tidur :
Tidur : 20.00 WIB
Bangun : 05.30 WIB
c. Pola aktifitas :
Px tidak dapat bermain dan melakukan aktifitas yang lain.
d. Pola eliminasi :
BAB : 1x/hari
BAK : 3x/hari
e. Pola kebersihan diri:
SMRS : Px dimandikan oleh ibu px
MRS :diseka oleh ibu px
7. PENGKAJIAN FISIK :
a. Keadaan Umum :lemas
b. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 37°C Nadi : 104x/mnt
Tekanan darah :- Respirasi : 24x/mnt
Tinggi badan : 95 cm Berat badan : 18 kg
c. Kepala :normal
d. Mata /penglihatan :6/6
e. Telinga /Pendengaran : tajam
f. Hidung/penciuman : tajam
g. Mulut : mukosa kering
h. Leher : simetris
i. Dada : normal chest
j. Abdomen/pencernaan : tidak terdapat gangguan
k. Anus Rektum: tidak terkaji
l. Alat Kelamin/Sistem Reproduksi : tidak terkaji
m. Extremitas/anggota badan : tidak terdapat kelainan
n. Kulit/otot/opersendian : kekuatan otot
5 5
4 5

o. Pemeriksaan Neurologi: tidak terkaji

8. DATA PSIKOSOSIOSPIRITUAL:
Perilaku non verbal : terdapat grimace
Keadaan emosi : px menangisjika nyeri terasa
Pola hubungan dengan orang lain : baik
Orang yang sangat dekat dengan dirinya : ayah klien
Ketaatan dalam beribadah : px mengaji TPQ
Kegiatan keagamaaan yang dapat mengurangi stres : px mengaji TPQ bersama teman
– temannya.

9. INFORMASI PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium :
 Hemoglobin = 10,5 g/dl
 PCV = 41,9%
 Leukosit = 5.000 sel/ul
 Trombosit = 150.000 sel/ul
 Eritrosit = 4.620.000 sel/ul
 Glukosa sesaat = 118 mg/dl

Pemeriksaan EKG :-
Pemeriksaan Rontgen :-
Pemeriksaan Lain-lain : -
Terapi sekarang yang diberikan : NS 21 TPM
10. REAKSI PADA SAAT PENGKAJIAN
Anamnese dilakukan terhadap :px dan keluarga
Reaksi pasien pada waktu pengkajian :kooperatif
Reaksi keluarga pada waktu Pengkajian : kooperatif

Perawat

(Nama Mahasiswa )

NIM :
ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : An.A


UMUR : 5 th
NO. REGISTER : 601. 30
DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH
DS : Glomerolunefritis Hipervolemia
 Px mengatakan tidak nyaman ↓
bernafas saat berbaring
Permeabilitas glomerolus
DO : meningkat

 JVP meningkat ↓
 Hb rendah : HB : 10,5 g/dL Proteinuria
 TTV :

Suhu : 37°C
RR : 24x/mnt Hipoalbuminurua

Tekanan osmotik plasma
menurun

Volume darah efektif
menurun

Aktif renin angiotensin
aldosteron

Retensi air dan natrium

Hipervolemia
DS : Kehilangan protein plasma Nyeri akut
 Px mengatakan sakit di daerah ↓
pinggang
Protein tromboregulator
 Keluarga px mengatakan jika terbuang dalam urine
nyeri terasa px akan menangis

DO :
Trombosis vena di ginjal
 k/u lemah

 px tampak memegangi area
nyeri Nyeri pinggang dan
 tampak grimace dan gelisah hematuria
 TTV : ↓
Suhu : 37°C
RR : 24x/mnt Nyeri
DS : Glomerolunefritis Defisit nutrisi
 px mengatakan muntah tiap ↓
makan dan minum
Permeabilitas glomerolus
 px mengatakan pusing
meningkat
 px mengatakan merasa lemas
 px mengatakan berat badan ↓
sebelum sakit 20 kg
DO : Proteinuria

 k/u : lemah ↓
 A: Hipoalbuminurua
LLA = 17.00 cm

BB = SMRS : 20kg,
Tekanan osmotik plasma
MRS : 18kg menurun
 B: ↓
HB = 10,5 g/dl
Volume darah efektif
Trombosit = 150.000 Sel/ul menurun
Leukosit = 5.000 Sel/ul ↓
Eritrosit = 4.620.000 Sel.ul Aktif renin angiotensin
 C : turgor kulit menurun ≤3 aldosteron
detik, membran mukosa kering

 D :intake : 3x/hari habis 5
sendok nasi, sayur sop Retensi air dan natrium

Edema

Terasa penuh pada abdomen

Nafsu makan menurun

Defisit nutrisi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. A


UMUR : 5 th
NO. REGISTER : 601. 30

TGL TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI
Hipovolemia b/d gangguan mekanisme
1. 10/04./2021 12/04/2021
regulasi
Nyeri akut b/d agens pencedera
2. 10/04/2021 12/04/2021
fisiologis ;proses inflamasi
3. 10/04/2021 Defisit nutrisi b/d faktor biologis 12/04/2021
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An.A


UMUR : 5 th
NO. REGISTER : 601. 30

TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT


KEPERAWATAN
17/01/2021 1. Hipovolemia b/d STATUS CAIRAN MANAJEMEN HIPERVOLEMIA (I.03114)
kehilangan cairan (L.03028)
aktif Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan
Setelah dilakukan tindakan intravaskuler
keperawatan selama 3x24jam
dihasilkan kriteria hasil : Tindakan :
1. Tekanan nadi dalam Observasi
rentang normal
2. JVP dalam rentang - Periksa tanda dan gejala hipervolemia
normal - Monitor intake dan output cairan
3. Suhu tubuh sedari Terapeutik
37°C menjadi normal
dengan rentang 36,1- - Timbang berat badan setia hari pada waktu yang sama
37,2°C - Batasi asupan cairan dan garam
4. Kadar HB dalam - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
rentang normal Edukasi
- Anjurkan melaor jika luaran urin ≤ 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah ≥ 1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolabrasi
- Kolaborasi pemberian deuretik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat deuretik
2. Nyeri akut b/d agens TINGKA NYERI (L.08066) MANAJEMEN NYERI (I.08238)
pencedera fisiologis Setelah dilakukan 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
;proses inflamasi
tindakan asuhan keperawatan kualitas, dan intensitas nyeri
didapatkan tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun dengan kriteria hasil 3. Identifikasi respon nyeri non-verbal
: 4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 5. Ajarkan teknik non-farmakologis (mis, terapi pijat, kompres
2. Meringis/wajah grimace dingin/hangat) untuk mengurangi nyeri
menurun 6. Jelaskan penyebab, periode , dan pemicu nyeri
3. Gelisah menurun 7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Intervensi pendukung :
Terapi relaksasi
6. Ciptakan lingkungan nyaman, aman dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan
7. Berikan informasi tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
17/01/2021 3. Defisit nutrisi b/d STATUS NUTRISI MANAJEMEN NUTRISI (I.03119)
ketiakmampuan (L.03030)
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
mencerna makanan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
dihasilkan kriteria hasil : Tindakan :
1. Porsi makanan sedari Observasi
habis 5 sendok
menjadi makan sedikit - Identifikasi tratus nutrisi
tapi sering - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. sedari px tidak nafsu - Identifikasi makanan yang disukai
makanmenjadi nafsu - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
makan - Identifikasi perlunya penggunaan selang naogastrik
3. bibir dan membran - Monitor asupan makanan
mukosa kering - Monitr berat badan
menjadi lembab - Monitr hasil pemeriksaan laboratorium
Teraputik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Fasilitas menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan jika perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan program diet yang di programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan(pereda nyeri)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentuan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An.E


UMUR :5 Th
NO. REGISTER : 601.30

NO. DX.
NO TGL/JAM TINDAKAN TT
KEP
10/04/2021 1 1. Mengidentifikasi dan mengelola penurunan
07.00 volume cairan intravaskuler

09.00 2. memeriksa tanda dan gejala hipervolemia


3. Memonitor intake dan output cairan
10.40
4. menimbang berat badan setia hari pada waktu
11/04/2021
yang sama
07.00 5. membatasi asupan cairan dan garam

09.00 6. meninggikan kepala tempat tidur 30-40°


7. menganjurkan melapor jika luaran urin ≤ 0,5
09.30
mL/kg/jam dalam 6 jam
12/04/2021
8. menganjurkan melapor jika BB bertambah ≥
07.15
1 kg dalam sehari
09.30 9. mengajarkan cara membatasi cairan

10.00 10. memberikan deuretik


px tampak kooperatif

10/04/2021 2 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,


07.00 frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
• terasa nyeri pada daerah pinggang
• Keluarga px mengatakan jika nyeri
terasa px akan menangis
09.00 2. mengidentifikasi respon nyeri non-verbal
• px tampak gelisah
• px tampak memegangi area nyeri
• tampak grimace
10.40 3. mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
12.00 4. mengjarkan teknik non-farmakologis
•terapi pijat, kompres dingin/hangat untuk
11/04/2021 mengurangi nyeri
07.00 5. menjelaskan penyebab, periode , dan pemicu
nyeri
08.00 6. memberikan analgetik
12/04/2021 px tampak kooperatif

07.30 7. menciptakan lingkungan nyaman, aman dan


tanpa gangguan dengan pencahayaan
10.15 8. memberikan informasi tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
px tampak kooperatif
10/04/2021 3 1. Mengidentifikasi dan mengelola asupan
nutrisi yang seimbang
07.00
2. mengidentifikasi status nutrisi 3x/hari habis 5
09.00 sendok nasi, sayur sop
10.40 3. mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
12.00 4. mengidentifikasi makanan yang disukai
12.15 5. mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
12.30 6. mengidentifikasi perlunya penggunaan selang
naogastrik
13.00 7. memonitor asupan makanan
13.15 8. memonitor berat badan
 SMRS:20 kg
11/04/2021  MRS :18 kg
07,00 9. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
10. Mengajarkan oral hygiene sebelum makan
08.15 11. memfasilitasi menentukan pedoman diet
09.30 12. menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
10.40 13. memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
16.50 14. memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
12/04/2021 15. memberikan suplemen makanan
07.15
09.30 16. menganjurkan posisi duduk
px tampak kooperatif
09.40 17. mengajarkan program diet yang di
programkan
px tampak kooperatif
10.00 18. memberikan medikasi sebelum makan(pereda
nyeri)
EVALUASI

NAMA PASIEN : An.A


UMUR : 5 th
NO. REGISTER : 601.30
NO. DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL
KEP
10 April 2021 11 April 2021 12 April 2021
1. S : Px mengatakan tidak nyaman S : px mengatakan tidak nyaman bernafas S : TAA
bernafas saat berbaring
O:
O:  k/u : baik
O:
 k/u : cukup  JVP normal
 k/u lemah  Hb rendah : HB : 13,5 g/dL
 JVP meningkat
 JVP meningkat  TTV :
 Hb rendah : HB : 12,5 g/dL
 Hb rendah : HB : 10,5 g/dL Suhu : 36,5°C RR : 21x/mnt
 TTV :
 TTV :
Suhu : 36,9°C A : masalah teratasi
Suhu : 37°C
RR : 22x/mnt
RR : 24x/mnt
P : intervensi dihentikan
A :Masalah belum teratasi A :masalah teratasi sebagian

P : intervensi terapi obat di ruang P : lanjutkan intervensi di ruang Pavilliun


Pavilliun
2. S : Px mengatakan sakit di daerah S : Keluarga px mengatakan jika nyeri S : keluarga px mengatakan keadaan px
pinggang terasa px akan menangis berangsur – angsur membaik, TAA
O:
O: O:  k/u : baik
 k/u : lemah  k/u : cukup  px tampak rileks
 tidak ditemukan prilaku distraksi
 px tampak gelisah  px tampak rileks
 grimace berkurang
 px tampak memegangi area  px tampak memegangi area nyeri
 TTV :
nyeri  grimace berkurang
Suhu : 36,5°C
 tampak grimace  TTV :
RR : 21x/mnt
 TTV : Suhu : 36,9°C
Nadi ;100x/mnt
Suhu : 37°C RR : 22x/mnt
RR : 24x/mnt Nadi ;104x/mnt
Nadi ;104x/mnt A : masalah teratasi
A : Masalah teratasi sebagian
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
P : lanjutkan intervensi di ruang Pavilliun
P :intervensi terapi obat di ruang
Pavilliun
3 S: px mengatakan mual tiap makan dan S: px mengatakan px mengeluh pusing. S : keluarga mengatakan px sudah mau
minum, pusing, keluarga px mengatakan makan dengan porsi normal seperti
berat badan sebelum sakit 20 kg. sebelum sakit, TAA
O:
 k/u : cukup
O: O:
 A:
 k/u : lemah LLA = 17.00 cm  k/u : cukup
 A:  BB : 18,5 kg
BB = SMRS : 20kg,
LLA = 17.00 cm  HB meningkat rentang normal;
MRS : 18kg 13,5 g/dL
BB = SMRS : 20kg,
 Px tampak segar
 B: Trombosit = 150.000 Sel/ul
MRS : 18kg
HB = 12,5 g/dl
 B: Leukosit = 5.000 Sel/ul
Trombosit = 150.000 Sel/ul
HB = 10,5 g/dl Eritrosit = 4.620.000 Sel.ul
Leukosit = 5.000 Sel/ul
Trombosit = 150.000 Sel/ul
 turgor kulit meningkat
Eritrosit = 4.620.000 Sel.ul  membran mukosa lembab
Leukosit = 5.000 Sel/ul
 C : turgor kulit menurun ≤3 detik,  intake habis 1 porsi penuh 3x/hari
Eritrosit = 4.620.000 Sel.ul  intake cairan minum air putih dan
membran mukosa kering
 C : turgor kulit menurun ≤3  D :intake : 3x/hari habis 6 sendok susu
detik, membran mukosa kering nasi, sayur semur
 D :intake : 3x/hari habis 5
sendok nasi, sayur sop A: masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi

A: masalah belum teratasi


P : intervensi terapi obat di ruang Pavilliun P : intervensi dihentikan
P : intervensi terapi obat di ruang
Pavilliun

Anda mungkin juga menyukai