FR.APL.01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama :
No. KTP/ NIK/ PASSPORT :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
Phone / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/ Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga :
Jabatan :
Alamat kantor :
Kode Pos :
No. Telp/ Fax/ E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema Practical Office Advance

Nomor

Jenis Standar
(SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/
Standar Khusus)
SKKNI
1. J.63OPR00.004.2 Menggunakan Perangkat Lunak Pengolah Kata
Tingkat Dasar

1
 SKKNI
2. J.63OPR00.005.2 Menggunakan Perangkat Lunak Lembar Sebar
(Spreadsheet) Tingkat Dasar
SKKNI
3. J.63OPR00.011.2 Menggunakan Perangkat Lunak Pengolah Kata
Tingkat Lanjut
SKKNI
4. J.63OPR00.012.2 Menggunakan Perangkat Lunak Lembar Kerja
Tingkat Lanjut
SKKNI
5. J.63OPR00.013.2 Menggunakan Perangkat Lunak Presentasi
Tingkat Lanjut

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada
No. Memenuhi Tidak Tidak
Persyaratan Dasar
Syarat Memenuhi Ada
Syarat
1.

2.

3.

Pemohon :
Rekomendasi ( oleh LSP ): Nama
Tanggal
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, Tanda Tangan
kandidat dapat:

Diterima / tidak diterima sebagai kandidat

Catatan : Administrasi :

Nama
Tanggal

Tanda Tangan