Tgl. Input Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu Tgl. Input Jl.

Raya Langut km 150, Indramay

Tlp. 0234-5501580 Urgent Tlp. 0234-5501580 Urgent

Tgl : / / 20 Biasa Tgl : / / 20 Biasa
Unit : Unit :
FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG

No Nama Barang Qty Real No Nama Barang Qty Real

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Penerima Yang Menerima Yang Menyerahkan Penerima

( .............. ) ( .............. ) (.............) ( ............ )

R III R III
 KLINIK JANTUNG
FORM PENGAJUAN UNTUK BARANG DAN JASA Rencana Pesan
HASNA MEDIKA
Kesehatan Jantung anda Perhatian BAGIAN GUDANG

Tanggal ] : 29/10/2018
Bagian/Unit : IPSRS
NO NAMA BARANG SATUAN QTY HARGA TOTAL VENDOR KETERANGAN
1 Kabel Dutc 5x5cm BTG 10 Rp 75,000 Rp 750,000 pengaman kabel
ruangan farmasi dan
2 Kabel Dutc 10x5cm BTG 10 Rp 90,000 Rp 900,000 server

Krisbow Lampu Darurat 32 LED

3 PCS 10 Rp 90,000 Rp 900,000
4Bohlam Emergency Pegang Nyala 18watt 18w PCS 10 Rp 35,000 Rp 350,000
5 Kabel 3 x 2,5 ROLL 2 Rp 600,000 Rp 1,200,000 pindahan jalur gedung
6 Kabel 2 x 1,5 ROLL 2 Rp 400,000 Rp 800,000 baru, ac dan lampu
TOTAL Rp 4,900,000
Pemohon Atasan Langsung Mengetahui Yang Menerima
Pemohon

Manager Keuangan & Umum Manager

(........) (.............) (.............) (............) (...........)
Staff Gudang
NB: Pemesanan barang harus disertakan contoh barang dan spesifikasinya, serta rekomendasi, terima kasih
 INDRAMAYU, / /2017
Tuan : KJHM Indramayu
SURAT SERAH TERIMA BARANG
Toko : ............

Telah serah terima barang dari RS. Jantung Hasna Medika berupa :
NO TYPE NAMA BARANG No. Seri MERK QTY KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(.................) (...................)
/ /2017
Indramayu

.........

KETERANGAN
 Tgl. Input Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu Tgl. Input Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu Tgl. Input Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu

Tlp. 0234-5501580 Urgent Tlp. 0234-5501580 Urgent Tlp. 0234-5501580 Urgent

Tgl : / / 20 Biasa Tgl : / /2 Biasa Tgl : / / 20 Biasa
Unit : Unit : Unit :
FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG
No Nama Barang Qty Real No Nama Barang Qty Real No Nama Barang Qty Real
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10

Pemohon Yang Menerima Yang Menyerahkan Pemohon Yang Menerima Yang Menyerahkan Pemohon Yang Menerima Yang Menyerahkan

(............ ....) (........................) (...............................) (.................) (....................) (................................) (............ ....) (........................) (...............................)

Tgl. Input Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu Tgl. Input Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu Tgl. Input Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu
Tlp. 0234-5501580 Urgent Tlp. 0234-5501580 Urgent Tlp. 0234-5501580 Urgent
Tgl : / / 20 Biasa Tgl : / /2 Biasa Tgl : / / 20 Biasa
Unit : Unit : Unit :
FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG
No Nama Barang Qty Real No Nama Barang Qty Real No Nama Barang Qty Real
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10

Pemohon Yang Menerima Yang Menyerahkan Pemohon Yang Menerima Yang Menyerahkan Pemohon Yang Menerima Yang Menyerahkan

(............ ....) (........................) (...............................) (.................) (....................) (................................) (............ ....) (........................) (...............................)
 Tgl.
Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu Tgl. Input Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu
Input
Tlp. 0234-5501580 Urgent Tlp. 0234-5501580 Urgent
Tgl : / / 20 Biasa Tgl : / /2 Biasa
Unit : Unit :
FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG FORM SERAH TERIMA DAN PERMINTAAN BARANG
No Nama Barang Qty Real No Nama Barang Qty
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Pemohon Yang Menerima Yang Menyerahkan Pemohon Yang Menerima Yang Menyerahkan

(............ ....) (........................) (...............................) (.................) (....................) (................................)

MINTAAN BARANG
Real

Yang Menyerahkan

(................................)
 Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu Jl. Raya Langut Km 150, Indramayu

Tlp. 0234-5501580 Tlp. 0234-5501580

Tgl : / / 20 Tgl : / /2
Unit : Unit :
FORM RETURE BARANG FORM RETURE BARANG
No Nama Barang Qty Real No Nama Barang Qty
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Yang Menerima Yang Menerima

(...............................) (................................)
ANG
Real

Yang Menerima

(................................)