Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

SEORANG ANAK USIA 3 TAHUN 2 BULAN DENGAN CEREBRAL


PALSY QUADRIPLEGIA SPASTIK

Disusun Oleh :
Hafidh Bagus Aji Prasetyo 22010119220137

Residen Pembimbing
dr. Niken Widya Ananingrum

Dosen Pembimbing
dr. Lisa Nurhasanah,,MKK, Sp.KFR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020

1
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN


STASE REHABILITASI MEDIK

SEORANG ANAK USIA 3 TAHUN 2 BULAN DENGAN CEREBRAL


PALSY QUADRIPLEGIA SPASTIK

Dipresentasikan: 26 Februari 2020

Oleh:
Hafidh Bagus Aji Prasetyo 22010119220137

Residen Pembimbing, Dosen Penguji,

dr. Niken Widya Ananingrum dr. Lisa Nurhasanah,,MKK, Sp.KFR

2
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. SP
Umur : 3 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tembalang, Jawa Tengah
Agama : Islam
No. CM : C769228
Biaya : JKN PBI
Tanggal Periksa : 19 Februari 2020

2. IDENTITAS ORANG TUA3


Nama ibu : Ny. D
Umur ibu : 31 tahun
Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

Nama ayah : Tn. H


Umur ayah : 33 tahun
Pendidikan ayah : S1
Pekerjaan ayah : Wiraswasta

3. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 19
Februari 2020 pukul 09.00.
Keluhan Utama : Kemunduran tumbuh kembang
Riwayat Penyakit Sekarang

6 bulan yang lalu anak tiba- tiba kejang setelah setelah pulang dari tempat
nenek di kampung halaman. Sebelumnya Anak mengeluhkan demam, mual,
muntah, batuk. Pasien lalu dibawa ke IGD. Anak dirawat di ICU selama

3
beberapa hari. Setelah di rawat anak didiagnosis terkena ensefalitis dan
Cerebral Palsy.
Semenjak kejang dan menderita ensefalitis, anak dikeluhkan mengalami
kemunduran perkembangan. Sebelum sakit, anak sudah dapat berdiri dan
berlari, anak juga dapat memegang benda seperti mainannya sendiri, serta
merespon dengan menoleh jika terdapat suara, anak juga sudah tidak ngeces,
merangkai dua kata, bermain dengan teman sebaya, dapat melepas baju dan
celana sendiri.
Setelah mengalami kejang dan didiagnosis ensefalitis, Cerebral Palsy
anak hanya dapat berbaring, anak tidak dapat berbicara, anak hanya mengoceh
dan makan menggunakan NGT. Pasien kemudian dikonsulkan ke bagian
tumbuh kembang anak dan Poliklinik Rehabilitasi Medik kemudian dianjurkan
untuk menjalani terapi FT dan OT. Pasien sudah menjalani terapi tersebut
selama 6 bulan dengan kunjungan dua kali seminggu. Orang tua berharap anak
dapat segera bisa duduk, berbicara dan berkembang sesuai dengan anak
seusianya.

Riwayat Penyakit Dahulu:


· Prenatal
Anak G2P1A0, usia ibu saat hamil 28 tahun, anak lahir cukup bulan. Ibu
rutin konsultasi ANC di bidan dan dokter. Riwayat ibu saat hamil demam (-),
hipertensi (-), DM (-), sakit jantung (-), minum obat-obatan diluar resep dokter
(-), minum jamu-jamu (-). Bayi lahir secara spontan di bidan. Lahir langsung
menangis keras. Sianosis (-), ikterik (-). Anak rutin dibawa ke posyandu dan
dikatakan sehat.

· Natal
Anak lahir usia kehamilan 38 minggu di Bidan Desa. Tidak ada penyulit
ketika proses kelahiran. Anak lahir langsung menangis keras, tidak sianosis,
tidak kuning. Berat badan lahir anak 2800 gram, panjang lahir 55 cm.

4
· Postnatal
Pertumbuhan dan perkembangan anak usia + 2,5 bulan sesuai usia. Anak
tidak pernah minum ASI dari lahir karena ibu mengatakan tidak keluar susu
dari payudaranya. Pada usia 11 bulan, anak pernah mengalami demam tinggi
hingga kejang satu kali, namun perkembangan tetap normal.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada anggota
keluarga dengan keluhan batuk berdahak yang lama, penurunan BB, demam
nglemeng.

Riwayat Sosial Ekonomi:


Anak tinggal bersama ayah, ibu dan kakak. Ibu seorang Ibu rumah tangga.
Ayah bekerja sebagai wiraswasta. Pengasuhan dilakukan oleh ibunya. Biaya
pengobatan melalui JKN PBI. Kesan terhadap sosial ekonomi kurang.

Riwayat Imunisasi :
· BCG : 2,5 bulan Polio I : 2,5 bulan Hepatitis I :2,5 bulan
· DPT I : 2,5 bulan Polio II : 3 bulan Hepatitis II : 3 bulan
· DPT II : 3 bulan Polio III : 4 bulan Hepatitis III : 4 bulan
· DPT III : 4 bulan Polio IV : 5 bulan Campak : 12 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Booster : belum diberikan

Riwayat Makan
 Usia 0 – 6 bulan : Susu Formula
 Usia 6 – 12 bulan : Susu Formula, MPASI
 Usia 12 bulan – sekarang :Susu Formula tiap 3 jam @100cc, Makanan
keluarga 3x sehari
Kesan :
 kuantitas cukup

5
 kualitas cukup

Riwayat Pertumbuhan
BBL: 2800 gr, PBL : 55 cm
BB sekarang: 14,7 kg PB : 100,3 cm LK : 49,3 cm
WAZ = -1.52 HAZ = -2.01 WHZ = -0.45 BMI -0.77
Kesan: berat badan normal, gizi baik, perawakan pendek

Riwayat Perkembangan
Motorik kasar:
• Miring kanan kiri : 2 tahun
• Angkat kepala : 2 tahun
• Kembali telentang dari posisi tengkurap : belum dapat dilakukan
• Duduk dengan kepala tegak tanpa : belum dapat dilakukan
pegangan
• Merangkak : belum dapat dilakukan
• Duduk tanpa dibantu : belum dapat dilakukan
• Berdiri dengan berpegangan : belum dapat dilakukan
• Berdiri mandiri : belum dapat dilakukan
• Berjalan rambatan : belum dapat dilakukan
• Berjalan : belum dapat dilakukan

Motorik Halus:
• Memegang icik-icik : 3 tahun
• Meraih sesuatu : belum dapat dilakukan
• Memegang kubus/biscuit : belum dapat dilakukan
• Memegang dengan ibu jari dan jari : belum dapat diakukan
• Menjumput benda kecil : belum dapat dilakukan
• Menyusun menara dari kubus : belum dapat dilakukan
• Menggambar garis : belum dapat dilakukan

· Bahasa:
• Mengoceh “oo-oo” “aa-aa” : 3 tahun
• Meniru bunyi : belum dapat dilakukan
• Menyebut Mama Papa dengan spesifik : belum dapat dilakukan
• Menyebut 5 kata : belum dapat dilakukan
• Kombinasi kata : belum dapat dilakukan

6
Personal sosial:
• Menatap muka : 2 tahun
• Tersenyum : 2 tahun
• Tepuk tangan : belum dapat dilakukan
• Melambaikan tangan : belum daoat dilakukan
• Menirukan kegiatan : belum dapat dilakukan
• Minum dengan cangkir : belum dapat dilakukan
• Menggunakan sendok garpu : belum dapat dilakukan
• Membuka pakaian : belum dapat dilakukan

DDST II:
· Motorik kasar ~ 3 bulan
· Motorik halus ~ 4 bulan
· Bahasa ~ 3 bulan
· Personal sosial ~ 2 bulan
Kesan : Global developmental delay

4. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Februari 2020
· Kesadaran : komposmentis, aktif, kontak (-)
· Tanda vital : HR : 85x/mnt,
Nadi : isi tegangan cukup
RR : 22x/menit
T : 36,7 C
· Postur : head control (+), trunk control (-)
· Gait : tidak dapat dinilai
· Kepala : mesosefal (LK = 49,3 cm)
· Mata : pupil isokor (3mm/3mm), nistagmus (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (-/-)
· Telinga : discharge (-), low set ear (-)
· Hidung : discharge (-), nafas cuping (-), terpasang NGT
· Mulut : drooling (-), sianosis (-)

7
· Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
· Trunkus : trunk control (-), skoliosis (-), kifosis (-)
· Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra, tidak
kuat angkat, tidak melebar, thrill (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I- II normal, murmur (-), gallop (-)
· Abdomen
Inspeksi : cembung (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (-)
· Alat kelamin : Anak laki-laki, dalam batas normal

Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerak + + + +
Kekuatan Kesan < 3 Kesan < 3 Kesan < 3 Kesan < 3
Tonus Modified
3 3 3 3
Ashword
Trofi Eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Reflek fisiologis +3 +3 +3 +3
Reflek patologis Babinski (+) Babinski (+)
LGS Pasif Shoulder: full Shoulder: full Hip: full Hip: full
Elbow: full Elbow: full Knee: full Knee: full
Wrist: full Wrist: full Ankle: full Ankle: full

8
Finger: full Finger: full Finger: full Finger: full
Klonus - - - -

Refleks primitif:
Tingkat spinal:
Fleksor withdrawal (-)
Ekstensor thrust (-)
Crossed extension (-)
Tingkat batang otak:
Asymmetrical Tonic Neck Reflex (+)
Symmetrical Tonic Neck Reflex (+)
Tingkat Midbrain:
Neck righting (-)
Body righting action on the body (-)
Labyrinthine Righting Acting on the head (-)
Optical righting (-)
Amphibian reaction (-)
Tingkat kortikal :
Hopping 1 (-)
Hopping 2 (-)
Hopping 3 (-)

Kesan: Level maturasi otak tingkat Batang otak

Refleks Gerak Otomatis


Moro refleks (-)
Landau refleks (-)
Parachute reaction (-)
Mobilitas
Keseimbangan:
Duduk : belum dapat dilakukan
Berdiri dengan pegangan : belum dapat dilakukan
Berdiri tidak pegangan : belum dapat dilakukan

9
Berjalan : belum dapat dilakukan
Ambulasi:
Merangkak : belum dapat dilakukan
Berjalan : belum dapat dilakukan
Transfer:
Bangkit dari posisi tidur ke duduk : belum dapat dilakukan
Bangkit dari posisi duduk ke berdiri pegangan : belum dapat dilakukan

1. DIAGNOSA KLINIS
Cerebral Palsy Quadriplegi Spastik
Keterlambatan di sektor motorik kasar , motorik halus, Bahasa, dan
personal sosial (Global Developmental Delay)

2. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
1. Body structure : otak
2. Body functions
 Spastisitas ekstremitas atas dan bawah bilateral
 Kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah bilateral
 Keterlambatan di sektor motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan
personal sosial
 Gangguan menelan

3. Activities
 Belum bisa duduk
 Belum bisa tengkurap
 Ketergantungan penuh pada aktivitas kehidupan sejari-hari (bathing,
dressing, eating, toileting, transferring)
4. Participation : tidak bisa bermain dengan teman sebaya
5. Environmental : Support keluarga baik
6. Personal faktor :-

3. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

10
 Spastisitas ekstremitas atas dan bawah bilateral
 Kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah bilateral
 Keterlambatan di sektor motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan
personal sosial
 Ketergantungan penuh pada aktivitas kehidupan sejari-hari (bathing,
dressing, eating, toileting, transferring)
 Gangguan menelan

4. GOAL REHABILITASI MEDIK


Goal Jangka Pendek
 Menurunkan spastisitas ekstremitas atas dan bawah bilateral menurun
 Memelihara LGS (lingkup gerak sendi) ekstremitas atas dan bawah
bilateral tetap normal
Goal Jangka Panjang
 Meningkatkan kekuatan otot-otot ekstremitas atas sisi kanan dan kiri
 Mampu berkomunikasi dengan Bahasa verbal dan non verbal
 Meningkatkan kemandirian kemampuan sehari-hari
 Bisa berinteraksi social dengan keluarga dan teman sebaya
 Tidak terjadi kontraktur

5. PROGRAM REHABILITASI MEDIK


1. Fisioterapi
- Latihan peregangan ekstremitas atas dan bawah atas dan bawah bilat
eral (stretching exercise)
- Latihan lingkup gerak sendi ekstremitas atas dan bawah bilateral
(ROM exercise)
- Latihan peningkatan kekuatan otot-otot ekstremitas atas dan bawah
bilateral (strengthen exercise)
2. Okupasi Terapi

11
- Latihan aktivitas koordinasi dan motorik halus
- Latihan ADL
3. Terapi Wicara
- Oromotor exercise
- Latihan stiimulasi bahasa ekspresif dan reseptif
Edukasi:

 Mengajarkan kepada orangtua untuk melakukan stretching exercise, ROM


exercise, dan streghten exercise dirumah
 Memberikan support mental untuk orang tua dalam menghadapi perkemba
ngan anak yang terlambat.
 Memotivasi orang tua untuk membawa anaknya ke rehabilitasi medik untu
k menjalani program terapi secara teratur 2x dalam seminggu, dan melaku
kan terapi latihan secara teratur di rumah dengan stimulasi minimal 5-6 ja
m sehari.
 Edukasi kepada orang tua komplikasi yang bisa terjadi adalah Stiffness
dan bila tidak ditangani bisa terjadi kontraktur

6. PROGNOSIS
 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Sanam : ad bonam

 Ad Functionam :
- ADL : dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan
bantuan sebagian.
- Ambulasi : ambulasi dengan alat bantu yaitu wheel
chair
- Komunikasi : mampu berkomunikasi dengan verbal dan
non verbal
- Edukasi : sekolah di SLB sesuai dengan tingkat IQ
nya

12
- Sosial : mampu berinteraksi dengan teman sebayanya dan
anggota keluarga

LAMPIRAN

13