Umur Alamat

Jenis
No NIK Nama Penderita Kelami
Bulan n Desa/Keluraha Alamat
/
Tahun n Lengkap

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Raiza 36 BULANP SEMAMBUNG Gebang Selatan
2 Moh Fakhri Izzul Rabban 4 TAHUNL SEMAMBUNG Semambung Utara
3 3512015909790000 Suswati 41 TAHUNP SEMAMBUNG Semambung Utara
4 3512011101110000 Rifal Nazril Ilham 10 TAHUNL SEMAMBUNG Tendeh
5 3512014104680000 Nasa 52 TAHUNP SEMAMBUNG Semambung Utara
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 Jumlah
Pemakaian Penggun
Penggun
Bulan Tanggal Jumlah aan Status
Derajat aan RL
Kunjung Kunjung Pemakai Antibioti (Mati/
an an Dehidrasi Oralit (Ya/ an RL k (Ya/ Hidup)
Zinc Tidak)
(bungku Tidak)
s) (tablet)

9 10 11 12 13 14 15 16 17
JAN TANPA DEHIDRASI 5 10 TIDAK TIDAK HIDUP
JAN TANPA DEHIDRASI 5 10 TIDAK TIDAK HIDUP
JAN TANPA DEHIDRASI 5 TIDAK TIDAK HIDUP
JAN TANPA DEHIDRASI 5 TIDAK TIDAK HIDUP
JAN TANPA DEHIDRASI 5 TIDAK TIDAK HIDUP
Konselin
g

18
YA
YA
YA
YA
YA
 JUMLAH 0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 th
JUMLAH
NO KELURAHAN/DESA PENDUD P M P
BALITA
UK
L P L P L

1 Semambung 3710 130

2
3
4
5
6
7
8
 ≥6 bln - < 1 thn 1 - <5 Tahun 5 - <10 thn
P M P M P M
P L P L P L P L P L

1 1
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
10 thn 10- <15 thn 15- <20 thn ≥ 20 tahu
M P M P M P
P L P L P L P L P L

1
 ≥ 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
P M P M Zinc
Oralit ≥6 bln-<1
P L P L P L P 0-<6 bln
th
2 2 3 2
ta diare < 5 th Diberi Penderita diare ≥ 5 Jumlah Pemakaian
Zinc th Diberi Zinc
RL Oralit ≥6 bln-<1 RL
1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln 1 - 4 thn
th
2 3 5 2