ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. P DENGAN HIPERTENSI

DI DESA BRUMBUNG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampu: Siti Mardiyah S.Kep.,Ns.,M.Kep.

DISUSUN OLEH:
DHITA ANGGITA DISRY
P18071/P18B

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. P DENGAN HIPERTENSI
DI DESA BRUMBUNG

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. P
Alamat : Brumbung
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : klien mengatakan sering merasakan nyeri di kepala dan
terasa berat, sering merasakan pusing
Riwayat penyakit sekarang: klien mengeluh ±1 minggu sudah merasakan nyeri
dikepala, sering meraskan pusing. Saat di chek tekanan darah tinggi klien tidak
berani berjalan sendiri karena takut terjatuh. Klien tampak meringis dan
memejamkan mata karena pusing. Klien mengatakan kalau sudah pergi berobat
kedokter. TTV TD 190/100 mmhg, Nadi: 88x/menit,RR: 22x/menitSuhu: 36,6 °C
Riwayat penyakit dahulu: klien mengatakan mempunyai riwayat menyakit
hipertensi
Riwayat kesehatan keluarga: klien mengatakan diantara keluargaya juga ada yang
mempunyai penyakit hipertensi
 Genogram

Keterangan:
: laki-laki : pasien

: perempuan : garis keturunan

: laki-laki meninggal : tinggal serumah

: perempuan meninggal

II. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

1. Persepsi terhadap kesehatan
a. Tingkat pengetahuan kesehatan
- Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa dia tau kalau mempunyai
penyakit hipertensi
- Selama sakit : klien mengatakan bahwa dia masih bingung cara merawat
dirinya, kadang dia sering lupa meminum obat
b. Perilaku mengatasi masalah kesehatan
- Sebelum sakit : klien mengatakan hanya minum daun alpukat yang
dipercaya dapat menurunkan tekanan darah
- Selama sakit : klien mengatakan sudah mendapat obat dari dokter untuk
menurunkan tekanan darah
c. Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
Jatuh, kelelahan, usia, makanan, dan lain sebagainya
2. Pola aktivitas dan latihan
a. Pengkajian barthel
Pengkajian
A Mandiri dalam makanan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah & mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi yang di atas
C Mandiri, kecuali mandi & salah satu dari fungsi yang diatas
D Mandiri, kecuali makan, bepakaian & 1 fungsi yang di atas
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke tolilet &1 fungsi yang di atas
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & 1 fungsi
yang di atas
G Ketergantungan fungsi yang di atas
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun individu dianggap mampu.
b. Indeks katz
Termasuk yang manakah klien?
No kriteria Bantuan Mandiri keterangan
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: 1 porsi
sedang
Jenis: nasi, lauk,
sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi: 6-7 gelas/
hari
Jumlah: 1200cc
Jenis: air putih dan
teh
3 Berpindah, kursi 5-10 15 Bisa berpindah
roda ke tempat tidur tetapi didampingi
dari samping atau
dari belakang
4 Personal toilet 0 5 Frekuensi: 2x (pagi
 (gosok gigi) dan sore)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Masih bisa nyuci
(cuci pakaian) pakaian sendiri
6 Mandi 5 15 Masih bisa mandi
sendiri
7 Jalan dipermukaan 0 5 Frekuensi: 2-3 kali
datar dalam sehari
8 Naik turun tangga 5 10 Masih kuat naik
turun tangga tetapi
jika merasakan
musing tidak berani
naik turun tangga
9 Mengenakan pakaian 5 10 Masih bisa
mengenakan pakian
sendiri
10 Control bowel 5 10 Frekuensi: 4-5x/hari
(BAK) Konsistensi: kuning
jernih
11 Control bladder 5 10 Frekuensi: 2-3x/
(BAB) minggu
Konsistensi: keras
Warna: kecoklattan
12 OR/ latihan 5 10 Frekuensi: 1x sehari
Jenis: jalan-jalan
pagi
13 Rekreasi/ 5 10 Frekuensi: 1 bulan
pemanfaatkan waktu sekali
luang Jenis: jalan-jalan
Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
3. Pola istirahat tidur
 a. Jam berapa biasanya mulai tidur dan bangun tidur: klien mengatakan tidur jam
8 dan bangun setiap adzan subuh
b. Gangguan pola tidur: ada gangguan tidur ketika merasakan pusing dan nyeri
c. Kualitas dan kuantitas jam tidur: klien sering terbangun karena merasakan
pusing dan nyeri
4. Pola nutrisi – metabolic
a. Barapa kali makan sehari: 3x sehari
b. Makanan kesukaan: sayur asem
c. Berat badan sebelum dan sesudah sakit
- sebelum sakit: 65kg
- sesudah sakit: 70kg (karena efek obat)
d. Frekuensi dan kuantitas minum sehari: ±6-7 gelas perhari
5. Pola eliminasi
a. Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
- BAK: 4-5x perhari, jernih
- BAB: 2-3x seminggu, kecoklatan
b. Nyeri: tidak ada
c. Kuantitas: teratur
6. Pola kognitif perseptual
a. Pengkajian SPMSQ
Instruksi
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?(minimal tahun terakhir)
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurang 3 dari 20 tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Nilai
 total
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan fungsi ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
b. MMSE
No Aspek Nilai Nilai kriteria
kognitif max klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
tahun,musim,tanggal,hari,bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi,
kota,PSTW,wisma
2 Registrasi 3 2 Sebutkan objek. 1 detik untuk
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan pada klien 3 objek tadi
3 Perhatian & 5 2 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kurangi 7 sampai 5x.
(jawaban: 93,86,79,72,65)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
onjek pada nomor 2 td. Jika bener,
1 pont untuk masing-masinb objek
5 bahasa 9 6  Tunjukan pada klien
sesuatu benda & tanyakan
nama pada klien
 Minta klien untuk
mengulangi kata berikut:
tidak ada, jika,dan
atau,tetapi. Bila benar pont
1
 Minta klien untuk
mengikuti 3 langkah: ambil
 kertas di tangan anda, lipat
2 dan taruh dilantau
Total nilai 23
Keterangan:
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
7. Pola konsep atau persepsi diri
a. Gambaran diri: klien selalu merasa nyeri di bagian kepala dan kepala terasa
berat
b. Ideal diri: klien ingin segera sembuh dari nyeri yang dirasakannya
c. Harga diri: klien mempunyai harga diri yang tinggi
d. Peran diri: klien sebelum sakit bisa melakukan aktivitas dengan baik dan saat
sedang sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas dengan baik
e. Identitas diri: klien menyadari bahwa dia seorang istri, seorang ibu bagi
anaknya dan nenek untuk cucunya
8. Pola koping
Cara pemecahan masalah: klien mengatakan bahwa jika ada masalah selalu di
diskusikan dengan suami dan anak-anaknya
Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatric)
Berikan nilai 1 pada jawaban ya!
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sekarang puas dengan kehidupan anda? Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Ya
dan minta atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya
5 apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya
terjadi?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada Tidak
 keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Tidak
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpiikir hidup anda sekarang ini Ya
menyenangan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Tidak
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik Tidak
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI 9 6
TOTAL NILAI KESELURUHAN 2

Keterangan:
0-4: normal
5-9: berisiko depresi
>10: depresi
9. Pola seksual – reproduksi
a. Adakah gangguan pada reroduksi: tidak ada
b. Anak berapa? Klien mengatakan anak ke 1 dari 8 bersaudara
c. Masih punya suami/istri: klien mengatakan masih mempunyai suami
10. Pola peran hubungan
a. Hubungan dengan anggota keluarga: klien mengatakan hubunganya dengan
suami,anak,menantu dan cucu terjalin harmonis
b. Dukungan keluarga: klien mengatakan mendapat dukungan dari semua
anggota keluarga
c. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat: klien mengatakan hubungannya
dengan tetangga baik-baik saja tidak ada masalah ataupun konflik
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Persepsi keyakinan: klien mengatakan menyerahkan semuanya ke pada Allah
SWT
 b. Tindakan berdasarkan keyakinan: klien mengatakan selalu memunaikan
ibadah sholat 5 waktu

III. PENGKAJIAN FISIK

1. Umum
a. Keadaan umum : kurang baik klien mengeluh nyeri di kepala dan kepala
terasa berat
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS: E 4, M 6, V 5
d. TTV:
TD : 190/100 mmhg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6 °C
2. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher
- Kepala
Bentuk : mesozopal
Rambut : putih uban dan hitam sedikit
Lesi : tidak terdapaat lesi
Kebersihan : bersih
- Mata
Kebersihan : bersih
Konjungtiva : tidak anemis
Reflek pupil : isokor
Kantung mata : tidak ada
Sklera : tidak ikterik
Ketajaman penglihatan: berkurang
- Telinga
Serumen : tidak ada serumen
 Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran pada kedua klien telingga baik
ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus
diulang
- Mulut & tenggorokan
Kebersihan : bersih
Kondisi gigi : gigi masih lengkap
Kemampuan menelan :baik
- Leher
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Penonjolan vena jugularis : tidak ada
b. Payudara dan ketiak
Kebersihan : bersih
c. Dada
- Paru
Inspeksi : normal
Palpasi : pekak
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
- Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Perkusi : IC teraba, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : terdengar suara I-II
d. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : tympani
Perkusi : terdengar siara bising usus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : tidak ada keluhan dan bersih
f. Integument
 Keadaan umum : tugor kulit baik, tidak ada edema
Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik sedang kurang buruk
Kesadaran Composmentis Apatis delirium Stupor
Aktivitas mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi roda
bantuan
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilitas
terbatas terbatas
Inkontinensia Tidak ada Kadang- Kadang Selalu
kadang urin keduanya

Keterangan:
<10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
>18 : risiko decubitus masih rendah

g. Ekstermitas (atas dan bawah)

- Atas
Kesemutan : tidak ada kesemuatan
Baal : tidak ada
Edema : tidak terdapat edema
Nyeri : tidak ada nyeri
- Bawah
Kesemutan : kesemutan di bagian kaki
Baal : tidak ada
Edema : tidak terdapat edema
Nyeri : timbul nyeri di bagian kaki terkadang
h. Musculoskeletal (atas dan bawah)
- Atas
Nyeri sendi : tidak ada nyeri sendi
 Kekuatan otot : normal
Osteoporosis : tidak ada
- Bawah
Nyeri sendi : tidak ada nyeri sendi
Kekuatan otot : normal
Osteoporosis : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Bil. Total 1,35 <1 Mg/dL
Bil. Direk 0.59 <0,25 Mg/dL
SGOT 30,5 <37 U/I
SGPT 38,4 <40 U/I
Ureum 27,2 10-15 Mg/dL
Kreatinium 1,08 0,6-11 Mg/dL
Uric acid 7,8 3,4-70 Mg/dL
Cholesterol total 129 <200 Mg/dL
Mglyceride 93 <150 Mg/dL
HDL 38 <55 Mg/dL
LDL 72 <150 Mg/dL

IV. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Luas rumah : lumayan luas
2. Keadaan lingkungan dalam rumah
a. Penerangan : baik
b. Kebersihan dan kerapihan : baik dan bersih
c. Pembagian ruangan : baik
d. Sirkulasi udara : baik dan segar masih ada pepohonan di halaman
rumah
e. Keamanan : aman ada pos ronda di depan rumah
 f. Sumber air minum : baik terpenuhi, dari air sumur pam dan gallon
g. Ruang pertemuan : diruang keluarga terlihat luas
3. Keadaan luar rumah
a. Pemanfaatan halaman : halaman rumah bersih dan rapi di tanamai pohon
dan tanaman hias lainnya seperti macam-macam bunga
b. Pembuangan air limbah : pembuangan air limbah rumah tangga sudah
dibuatkan dibelakang rumah ada selokan
c. Pembuangan sampah : pembuangan sampah sudah ada di depan rumah
d. Sanitasi : sanitasi baik
e. Simber pencernaan : tidak ada pencemaran udara maupun air
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistim musculo skeletal :
- Inpeksi
a. Lesi kulit : Tidak ada
b. Tremor : Tidak ada
- Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b. Tonus otot ekstremitas bawah : Baik
c. Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d. Kekuatan ekstremitas bawah : Kuat (skor 4)
e. Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas dan kadang juga merasa sakit dipersendian kaki sebelah kanan
f. Reflek bisep : Tidak terdapat edema
g. Reflek trisep : Kanan (+) Kiri (+)
h. Reflek patella : Kanan (+) Kiri (+)
i. Reflek achilles : Kanan (+) Kiri (+)
j. Demorfitas sendi : Tidak ada
k. Nyeri ekstremitas : tidak ada
2. Sistem kardiovasculer : Tidak ada peningkatan vena juguralis, Cappillary Refill
Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS
2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4
 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa
ada bunyi tambahan, irama jantung regular
3. Sistem respirasi
- Inspeksi
a. Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b. Pernafasan : Irama nafas teratur
c. Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d. Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Palpasi
a. Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil fremitus kiri
b. Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
- Perkusi : Perkusi sonor
- Auskultasi
a. Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan seperti Wheezing,
ronchi, dan krekles
b. Temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada massa dan nyeri tekan pada area
dada
4. Sistim integument : Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih,
rambut tumbuh merata, beruban, turgor kulit baik, tidak terdapat lesi/luka pada
kulit
5. Sistem urinaria : Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi
pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis
6. Sistem gastrointensial:
a. Inpeksi : Bentuk abdomen datar
b. Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit
c. Perkusi : Timpani
d. Palpasi : Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada Abdomen

VI. TERAPI MEDIS

Hari/tanggal/jam Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi &
kandungan farmakologia
 Selasa, 3 Aspilets 1x sehari Antiinflamasi Mencegah
november 2020 (pagi) nonsreroid atau nyeri dada
jam 09.00 WIB NSAID pada serangan
janung

Amlodipine 1x sehari Dihdropyridine Untuk

(pagi) mengatasi
hipertensi dan
membantu
mencegah
nyeri dada

Candesarton 1x sehari Penghambat Menurunkan

cilexetie (malam) reseptor tekanan darah
angiotensin II

VII. ANALISA DATA

Nama: Ny. P
Umur: 64 tahun
No Hari/tgl/jam Data fokus Problem Etiologi ttd
1 Selasa, 3 DS: klien mengatakan Nyeri akut agen Dhita
november nyeri di bagian kepala, (D.0077) pencedera
2020 jam dan sering merasakan fisiologis
07.00 WIB pusing
P: nyeri saat bangun
seperti tertekam
Q: nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri di kapala bagian
bawah
S: nyeri skala 3
T: nyeri hilang timbul
 DO:
Klien tampak meringis,
gelisah, sulit tidur
TTV
TD : 190/100 mmhg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6 °C
2 DS: Gangguan Kurang Dhita
Klien mengatakan sulit pola tidur kontrol tidur
tidur karena sering (D.0055)
merasakan nyeri, dan
pusing kepala
DO:
Klien tampak
mengantuk dan terlihat
pucat
TTV
TD : 190/100 mmhg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6 °C

3 DS: Resiko jatuh Gangguan Dhita

Klien mengatakan sering (D.0143) keseimbangan
pusing
DO:
Klien terlihat
memejamkan matanya
karena merasa pusing
TTV
TD : 190/100 mmhg
 Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6 °C

VIII. PRIORITAS DIGANOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur (D.0055)
3. Resiko jatuh d.d gangguan keseimbangan (D.0143)

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. P
Umur: 64 tahun
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
dx
1 Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238) Dhita
tindaakan keperawatan O:
selama 3x24 jam - Identifikasi lokasi nyeri,
diharapakan masalah karakteristik,durasi,frekuensi,kualit
dapat teratasi dengan as,intensitas nyeri
kriteria hasil menurun - Identifikasi skala nyeri
(L.12111) - Identifikasi respons nyeri non
- keluhan nyeri menurun 5 verbal
- meringis atau merintih - Monitor efek samping penggunaan
menurun 5 analgetik
- gelisah menurun 5 T:
- berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
- kontrol lingkungan yang
 memperberat nyeri
- fasilitasi istirahat dan tidur
E:
- jelaskan penyebab nyeri dan
pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
K:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2 Setelah dilakukan Dukungan tidur (I.05174) Dhita

tindakan keperawatan O:
selama 3x24 jam - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
diharapkan masalah dapat - Identifikasi makanan dan
teratasi dengan kriteria minuman yang mengganggu tidur
hasil membaik (L.05045) - Identifikasi obat tidur yang
- Keluhan sulit tidur dikonsumsi
meningkat 5 T:
- Keluhan tidak puas - Fasilitasi menghilangkan stress
tidur meningkat 5 sebelum tidur
- Keluhan istirahat - Lakukan prosedur untuk
tidak cukup meningkatkan kenyamanan
meningkat 5 - Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
E:
Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
3 Setelah dilakukan Pencegahan jatiuh (I.14540) Dhita
tindaakan keperawatan O:
selama 3x24 jam - Identifikasi faktor resiko jatuh
 diharapakan masalah - Identifikasi faktor lingkungan
dapat teratasi dengan yang meningkatkan resiko jatuh
kriteria hasil menurun - Monitor kemampuan berpindah
(L.14138) dari tempat tidur ke kursi roda
- Jatuh saat berdiri dan sebaliknya
menurun T:
- Jatuh saat berjalan - Orientasi ruangan pada pasien
menurun dan keluarga
- Jatuh saat dikamar - Gunaka alat bantu berjalan
mandi menurun E:
- Jatuh saat - Anjurkan menggunakan alas kaki
membungkuk yang tidak licin
menurun - Anjurkan berkonssentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri

X. IMPLEMENTASI
Nama: Ny. P
Umur: 64 tahun
Hari/tgl No Implementasi Respon Ttd
/jam dx
Selasa, 1 Mengidentifikasi lokasi DS: klien mengatakan nyeri di Dhita
3 nyeri bagian kepala, dan sering
novenb merasakan pusing
er 2020 P: nyeri saat bangun seperti
08.00 tertekam
WIB Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri di kapala bagian bawah
S: nyeri skala 3
T: nyeri hilang timbul
 DO: Klien tampak meringis,
gelisah, sulit tidur

08.30 1 Mengajakan teknik DS: klien mengatakan bersedia Dhita

nonfarmakologi untuk diajarkan teknik relaksasi napas
mengurangi nyeri dalam untuk meredakan nyeri
DO: klien mengikuti intruksi
dari perawat
09.00 1 Memberikan obat yang DS: klien mengatakan bersedia Dhita
sesuai indikasi (Aspilets minum obat
Amlodipine) DO: obat masuk
09.30 1 Memfasilitasi istirahat DS: klien mengatakan susah Dhita
dan tidur untuk istirahat karena sering
merasakan nyeri
DO: klien terlihat merintih
10.00 3 Mengidentifikasi resiko DS: klien mengatakan jika Dhita
jatuh sedang pusing tidak berani
berjalan sendirian
DO: pasien terlihat lemas
10.30 3 Mengidentifikasi faktor DS: klien mengatakan jika lantai Dhita
lingkungan yang di rumahnya tidak licin
meningkatkan resiko DO: lantai rumah klien terlihat
jatuh tidak licin

11.00 3 Memonitor kemampuan DS: klien bersedia berpindah Dhita

berpindah dari tempat dari tempat tidur ke kursi
tidur ke kursi roda dan DO: klien tampak mampu
sebaliknya bersedia tetapi masih di damping

11.30 3 Menganjurkan DS: klien bersedia mencoba Dhita

melebarkan jarak kedua melebarkan kaki untuk
kaki untuk meningkatkan keseimbangan
meningkatkan DO: klie tampak mengikuti
 keseimbangan saat arahan
berdiri
13.00 2 Mengidentifikasi pola DS: klien mengatakan sulit tidur Dhita
aktivitas dan tidur DO: klien terlihat lelah karena
kurang tidur
13.30 2 menjelaskan pentingnya DS: klien mengatakan bersedia Dhita
tidur cukup selama mendengarkan edukasi dari
sakit perawat
DO: klien bersedia
mendengarkan edukasi dari
perawat tentang pentingnya tidur
selama sakit
Rabu, 1 Mengidentifikasi lokasi DS: klien mengatakan nyeri di Dhita
04 nyeri bagian kepala, sedikit hilang
novemb P: nyeri saat bangun seperti
er 2020 tertekam sedikit hilang
08.00 Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
WIB R: nyeri di kapala bagian bawah
S: nyeri skala 2
T: nyeri hilang timbul
DO: Klien tampak masih
meringis, gelisah, sulit tidur
08.30 1 Memberikan obat yang DS: klien mengatakan bersedia Dhita
sesuai indikasi (Aspilets minum obat
Amlodipine) DO: obat masuk
09.00 2 Mengidentifikasi pola DS: klien mengatakan sudah Dhita
aktivitas dan tidur bias tidur tetapi belum terlalu
nyenyak
DO: klien terlihat masih lelah
karena kurang tidur
9.30 2 Melakukan prosedur DS: klien mengatakan bersedia Dhita
untuk meningkatkan mendengarkan music pengantar
kenyamanan tidur agar tidurnya nyenyak
 DO: klien bersedia
10.00 3 Mengidentifikasi resiko DS: klien mengatakan jika sudah Dhita
jatuh sedikit tidak pusing
DO: pasien terlihat sedikit tidak
lemas
10.30 3 Mengunakan alat bantu DS: klien mengatakan bersedia Dhita
menggunakan alat bantu
DO: klien bersedia
11.00 3 Menganjurkan DS: klien bersedia belajar Dhita
berkonsentrasi untuk konsentrasi
menjaga keseimbangan DO: klien mengikuti intruksi
tubuh

13.00 2 menjelaskan pentingnya DS: klien mengatakan bersedia Dhita

tidur cukup selama mendengarkan edukasi dari
sakit perawat
DO: klien bersedia
mendengarkan edukasi dari
perawat tentang pentingnya tidur
selama sakit
Kamis, 1 Mengidentifikasi lokasi DS: klien mengatakan nyeri di Dhita
05 nyeri bagian kepala, sedikit hilang
novemb P: nyeri saat bangun hilang
er 2020 Q: nyeri hilang
08.00 R: nyeri hilang
WIB S: nyeri hilang
T: nyeri hilang
DO: Klien tampak segar dan
sudah nyaman
09.00 1 Memberikan obat yang DS: klien mengatakan bersedia Dhita
sesuai indikasi (Aspilets minum obat
Amlodipine) DO: obat masuk
10.00 2 Mengidentifikasi pola DS: klien mengatakan sudah Dhita
 aktivitas dan tidur bias tidur dengan nyenyak
DO: klien terlihat sudah segar
10.30 2 Melakukan prosedur DS: klien mengatakan sudah Dhita
untuk meningkatkan nyaman dan sudah bisa tidur
kenyamanan dengan nyenyak
DO: klien tampak segar
11.00 3 Mengidentifikasi resiko DS: klien mengatakan jika sudah Dhita
jatuh tidak pusing
DO: pasien terlihat sudah tidak
lemas
11.30 3 Menganjurkan DS: klien mengatakan bersedia dhita
menggunakan alas kaki memakai alas kaki yang tidak
yang tidak licin licin
DO: klien tampak mengerti
13.00 3 Menganjurkan DS: klien bersedia akan selalu Dhita
berkonsentrasi untuk konsentrasi
menjaga keseimbangan DO: klien mengerti
tubuh

XI. EVALUASI
Nama: Ny. P
Umur: 64 tahun
No Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd
dx
1 Selasa, 03 S: klien mengatakan nyeri di bagian kepala, dan Dhita
november sering merasakan pusing
2020 jam P: nyeri saat bangun seperti tertekam
14.00 WIB Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri di kapala bagian bawah
S: nyeri skala 3
 T: nyeri hilang timbul
O: Klien tampak meringis, gelisah, sulit tidur
A: Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis belum
tertasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologi

2 S: klien mengatakan sulit lidur Dhita

O: klien terlihat pucat
A: masalah Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol
tidur belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi pola aktifitas dan tidur
- Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
3 S: klien menagatakan sering merasa pusing Dhita
O: klien terlihat tampak lemas
A: Resiko jatuh d.d gangguan keseimbangan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- identifikasi resiko jatuh
- anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan
- gunakan alas kaki yang tidak licin

1 Rabu, 04 S: klien mengatakan sedikit masih merasakan nyeri Dhita

november di bagian kepala, dan sedikit masih merasakan
2020 jam pusing
14.00 WIB P: nyeri saat bangun seperti tertekam
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri di kapala bagian bawah
S: nyeri skala 2
 T: nyeri hilang timbul
O: Klien tampak masih sedikit meringis, gelisah,
sulit tidur
A: Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis belum
tertasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologi

2 S: klien mengatakan masih sedikit sulit lidur Dhita

O: klien masih terlihat pucat
A: masalah Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol
tidur belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi pola aktifitas dan tidur
- Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
3 S: klien menagatakan masih merasa pusing Dhita
O: klien terlihat tampak masih sedikit lemas
A: Resiko jatuh d.d gangguan keseimbangan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- identifikasi resiko jatuh
- anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan
- gunakan alas kaki yang tidak licin

1 Kamis, 05 S: klien mengatakan sudah merasakan nyeri di Dhita

november bagian kepala, dan sudah tidak merasakan pusing
2020 jam P: nyeri saat bangun seperti tertekam sudah hilang
14.00 WIB Q: nyeri hilang
R: nyeri hilang
S: nyeri hilang
 T: nyeri hilang
O: Klien sudah tidak meringis, gelisah, sulit tidur
A: Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis sudah
tertasi
P: hentikan intervensi
2 S: klien mengatakan sudah tidak sulit lidur Dhita
O: klien terlihat sudah segar dan tidak terlihat lelah
A: masalah Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol
tidur sudah teratasi
P: hentikan intervensi

3 S: klien menagatakan sudah tidak merasa pusing Dhita

O: klien terlihat sudah tidak lemas
A: Resiko jatuh d.d gangguan keseimbangan sudah
teratasi
P: hentikan intervensi

LAMPIRAN