PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK UTAMA MEDISSINA INDRAMAYU
DENGAN
LPK KCC JUNTI KEBON
TENTANG
PELAYANAN MCU DAN RAPID TEST

No :
No :

Pada hari ini, Kamis tanggal Sepuluh, Bulan Desember, Tahun Dua Ribu Dua Puluh ( 10 / 12 /
2020), para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SISKA RATNASARI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Raya Celeng Barat No.57 Lohbener - Indramayu

Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Klinik Utama Medissina Indramayu selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ________________
Jabatan : ________________________
Alamat : __________________

Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama LPK Junti Kebon selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang pelayanan kesehatan plus jasa pelayanan CT Scan.
 Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu lembaga yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang pendidikan.
 Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan Medical Check Up dan Rapid Test di Klinik Utama Medissina Indramayu.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK KEDUA akan merujuk klien pada PIHAK PERTAMA, dimana PIHAK PERTAMA akan
menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan Medical Check Up dan Rapid Test
sesuai dengan permintaan PIHAK KEDUA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Klien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus memenuhi
persyaratan pengiriman klien yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan
Rujukan yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA.

2. Klien yang dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus dilengkapi dengan
data yang lengkap, antara lain :
o Identitas klien : nama, jenis kelamin, umur
o Jenis pemeriksaan, dll.

Pihak 1 Pihak 2

1|Page
3. Klien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA akan diantar oleh PIHAK
KEDUA ke lokasi pemeriksaan Medical Check Up dan Rapid Test Klinik Utama Medissina
Indramayu.

Pasal 3
KERAHASIAAN MEDIS

Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainnya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas klien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 4
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK PERTAMA.

2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan cara dikirim oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai jadwal.

Pasal 5
TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pemeriksaan Medical Check Up dan Rapid Test yang diberlakukan dalam perjanjian ini
sama dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh PIHAK PERTAMA di Klinik
Utama Medissina Indramayu.

2. Dalam hal PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka PIHAK
PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

3. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana diatur
dalam ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tercapai kesepakatan mengenai hal ini,
maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian
kerjasama ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 6
POTONGAN TARIF PEMERIKSAAN

PIHAK PERTAMA akan memberikan potongan tarif pemeriksaan 10 % (sepuluh persen) kepada
PIHAK KEDUA untuk setiap pemeriksaan Medical Check Up dan Rp 25.000,- untuk setiap
pemeriksaan Rapid Test yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membayar berdasarkan jumlah tagihan yang dibuat oleh PIHAK
PERTAMA dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah Nota Tagihan diterima lengkap oleh
PIHAK KEDUA

2. Untuk setiap pemeriksaan yang dilakukan akan diberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 10
% (sepuluh persen) untuk setiap pemeriksaan Medical Check Up dan Rp 25.000,- untuk setiap
pemeriksaan Rapid Test yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

3. Setiap penagihan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA wajib melampirkan Surat Pengantar
atau Nota Pemeriksaan sesuai dengan jumlah dan jenis pemeriksaan CT Scan yang dirujuk oleh
PIHAK KEDUA.

4. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan CT Scan yang telah dirujuk
oleh PIHAK KEDUA.

Pihak 1 Pihak 2

2|Page
 Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal __ Januari __ sampai dengan __ Januari __ dan
apabila PIHAK KEDUA tidak akan memperpanjang ini, maka PIHAK KEDUA harus
menyatakan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
sebelum berakhirnya masa/jangka waktu perjanjian ini.

2. Apabila PIHAK KEDUA ingin memperpanjang perjanjian, maka PIHAK KEDUA harus
mengajukan permohonan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA satu bulan sebelum
berakhir masa/ jangka waktu perjanjian ini.

3. Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Perjanjian ini, PIHAK yang bersangkutan harus
memberikan pemberitahuan akan maksudnya ke PIHAK lain, berikut alasan berhentinya
Perjanjian Kerjasama ini, sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal mulai
pemutusan Perjanjian Kerjasama ini.

4. Terminasi dapat dilakukan bila salah satu PIHAK tidak memenuhi kewajiban dalam Perjanjian
Kerjasama ini.

5. Jika ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA saat berakhirnya
Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan kewajibannya dalam
waktu sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah berakhirnya Perjanjian Kerjasama
ini.

6. Kedua belah PIHAK sepakat untuk menyampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata, mengenai persyaratan pemutusan Perjanjian dengan putusan Hakim.

Pasal 9
FORCE MAJEURE

1. Kedua belah PIHAK sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 (satu) diatas, PIHAK PERTAMA mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force majeure, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut.

2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) diatas termasuk tetapi tidak terbatas
pada hal-hal sebagai berikut : peperangan, hura-hura, unjuk rasa massa, krisis nasional,
kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi, dll.

3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan Perjanjian Kerjasama ini, maka kedua belah
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.

2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri Indramayu.

Pihak 1 Pihak 2
3|Page
 Pasal 11
LAIN-LAIN

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal lain yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas
dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 12
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.

2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Indramayu pada tanggal tersebut di
atas.

Indramayu, 18 Januari 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK UTAMA MEDISSINA INDRAMAYU KLINIK UTAMA MM INDRAMAYU

dr. SISKA RATNASARI dr. H. SUWARDI ASTRADIPURA

Direktur Direktur

Pihak 1 Pihak 2

4|Page