Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN KEPERAWATAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :


Nama : MARYANTO.SKM
NIP :19730125 199603 1 002
Pangkat/Gollongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.I / 01 Oktober 2011
Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Permata Kecubung

Menyatakan bahwa :
Nama : EDY SUNARTO
NIP : 19820304 200604 1 008
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur, II.c / 01 April 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Permata Kecubung

Telah Melakukan kegiatan penunjang tugas perawat sebagai berikut :

Jumlah
Uraian KegiatanPenunjang Satuan Jumlah Angka Keterangan
No Tanggal Volume
Tugas Keperawatan Hasil Kredit /Bukti Fisik
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

1 Sebagai Anggota
Organisasi Profesi Perawat
Tingkat Kabupaten sebagai
Anggota aktif

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Permata Kecubung 02 Juli 2013

Pimpinan Puskesmas Permata Kecubung

MARYANTO.SKM
NIP :19730125 199603 1 002

Anda mungkin juga menyukai