PENGKAJIAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL : Senin/20 Juli 2020

JAM : 08.30
RUANG : A1
PERAWAT : Hanna Amelia Puspa
 IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn, Z
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 50 thn
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Pendidikan terakhir: SMA
h. Alamat : Kp. Cikupa Ds. Cikupa Kec. Karangnunggal Kab.
Tasikmalaya
i. No.CM :
j. Diagnostik Medis : Sesak Nafas

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 45 thn
c. Pendidikan : SMA
d. nPekerjaan : Ibu Rumah tangga
e. Alamat : Kp. Cikupa Ds. Cikupa Kec. Karangnunggal Kab.
Tasikmalaya
 RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan utama
 Pasien mengeluh sesak nafast sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang laki-laki berusia 50 tahun dirawat di ruang penyakit dalam
dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu dan memberat sejak 6
jam yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya produksi sputum,
batuk tidak efektif, kesadaran pasien komposmentis dengan GCS 15
(E4M6V5), TD 130/90 mmHg, Frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi
napas 30x/menit, suhu 36.80C.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Pasien tinggal dengan seorang istri.
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Tidak ada
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Tidak ada
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu
anggota keluarga sakit?
Klien mengatakan bahwa keluarga klien khawarir, merawat
nya, dan membantu membawa klien ke RS.

c. PENGKAJIAN POLA FUNGSI

Persepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan
1) Merokok?Alkohol?
Perokok
2) Pemeriksaan kesehatan rutin?
Tidak
Pola Aktivitas dan latihan
1) Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan)
1kali pada pagi hari, di kamar mandi, sabun yang digunakan sabun
 batang
2) Kebersihan sehari-hari (pakaian dll)
Klien mengganti pakaian 2kali sehari
3) Aktivitas sehari-hari (jenis pekerjaan, lamanya, dll)
Wirasuawta
4) Kemampuan perawatan diri
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/ berdandan 
Mobilisasi ditempat 
tidur Pindah 
Ambulasi 
Makan/ minum 
Skore 0: Mandiri
Skore 1: Dibantu sebagian
Skore 2: Perlu dibantu orang lain
Skore 3: Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4: Tergantung atau tidak mampu
Pola Istirahat dan tidur
1) Pola istirahat dan tidur
2) Waktu tidur, lama, kwalitas (sering terbangun)
Klien mengatakan bahwa tidur nya selalu tergaggu / jam tidur tidak
teratur dan sering terganggu
3) Imsomnia, sinambulism?
Insomnia
Pola nutrisi metabolik
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Klien mengatakan bahwa klien bias memakan nasi lembek
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
 Klien mengatakan bahwa pemenuhan nutrisi terpeniuhi, makan sehari 2-
3 kali
3) Adakah supelmen yang dikonsumsi
Tidak ada
4) Jumlah makan minum yang masuk
Klien mengatakan makan 1 porsin penuh bila sehat dan ½ porsi bila
sedang sakit. dan minum 6-8 gelas perhari
5) Adakah nyeri telan?
Tidak ada
Pola Eliminasi
1) Kebiasaan BAB (frekuensi, kesulitan, ada/ tidak darah,
penggunaan obat pencahar)
Klien mengatakan prekuensi BAB 1kali sehari (normal)
kualitas peses lembek, tidak ada darah dan tidak
menggunakan obat pencahar.
2) Kebiasaan BAK (Frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK :
disuria, nokturia, inkontinensia)
Kebiasaan BAK normal bau tidak menyengat warna kuning
jernih tidak ada gangguan berkrmih.
Pola kognitif dan perceptual
1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri)
keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu dan memberat sejak 6 jam
yang lalu. Cara mengurangi sesak memposisikan pasien dengan posisi
powler atau semi powler.
2) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penghidu, perasa), menggunakan alat bantu?
Pungsi panca indra berpungsi secara normal.tidak
menggunakan alatbantu.
3) Kemampuan bicara
 Klien mampu berbicara dengan normal
4) Kemampuan membaca
Klien mampu membaca dengan menggunakan kecamata.
Kemampuan konsep diri
1) Bagaimana klien memandang dirinya
Klien mampu memahami kemampuan kemampuan diri nya.
Pola koping
1) Masalah utama saat masuk RS (keuangan, dll)
keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu dan memberat sejak 6 jam
yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya produksi sputum, batuk
tidak efektif
2) Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Klien tidak ada perubahan sebelumnya.
3) Takut terhadap kekerasan
Takut
4) Pandangan terhadap masa depan
Psien mengatakan ingin sembuh
Pola seksual-reproduksi
1) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
Pasien mengatakan tidak adak kesukaran dalam berhubungan.
2) Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
Klien mengatakan tidak mengganggu hanya saja saat sakit tidak
memungkunkan untuk melakukan seksual.
Pola peran berhubungan
1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Klien berperan sebagai kepala rumah tangga
2) Apakah klien punya teman dekat
Klien mengatakan mempunyai teman dekat.
3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
 Klien mengatakan bahwa istrinya yang ia percayai
4) Apakah klien takut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
klien?
Klien mengatakan tidak merasa takut dan berhubungan baik dengan
masyarakat
Pola nilai dan kepercayaan
1) Apakah klien penganut suatu agama?
Klien mengatakan bahwa ia menganut agama islam.
2) Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan pencipta-
Nya?
Klien mengatakan bahawa hubungan dengan penciptanya dengan
beribadah seperti shalat dll
3) Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah?
Klien mengatakan bahwa ibadah nya terhambat.

 PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran:
Composmetis
2) Kondisi klien secara umum
Psien terlihat lusuh
3) Tanda – tanda vital
 T : 130 /90 MmHg
 P: 10x/menit
 R : 30x/menit
 S : 36,8 ⁰C

1) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.

 TB : 170 Cm
BB : 60 Cm
PT : Tinggi Kurus

2) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

Warna sawo matang, tekstur kulit normal, tidak ada kelainan kulit

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

Kepala
1. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
Bulat, keadaan kulit kepala kotor, pertumbuhan rambutr normal
2. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
Mata bersih, penglihatan suram, pupil normal, sclera normal,
konjungtipa berwarna merah jambu (normal).
3. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
Bentuk simetris, ada kotoran, berfungsi dengan baik tidak ada nyeri
dibagian teinga.
4. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Berfungsi hidung tidak normal, tidak ada polip, tidak ada secret, dan
tidak nyeri.
5. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput
mukosa, warna lidah, gigi ( letak, kondisi gigi),
oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).
Mampu berbicara dengan normal, mukosa bibir lembab,
keadaan bibir normal, lidah berwana merah jambu, gigi
tertata dengan rapih, tidak berbau nafas. Ada dahak.
Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, JVP, Nyeri telan?
Dada
1. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selma pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada bidang, tidak ada kelainan bentuk, pergerakan selama
nafas cepat.
2. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang
ditemuai.
Terdapat suara weezing, tidak ada suara jantung tidak normal.
3. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
Normal
4. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman,
kecepatan), ictus kordis.
Dada berbentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, kecepatan nafas
30x/m
Abdomen
1. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Warna kulit normal, tidak terlihat vena,
2. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
Normal
3. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
Normal
4. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar,
lien?
Noremal
Genetalia, Anus dan rektum
1. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
Warna normal, tidak ada alat bantu, tidak ada kelainan genetalia,
simpisispubis normal.
2. Palpasi: teraba penumpukan urine?
 Ekstremitas :
1. Atas: Sempurna, simetris, kekuatan otot 5-5
2. Bawah: Sempurna, simetris, kekuatan otot 5-5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. GCS

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya.

 TERAPI YANG DIBERIKAN

NO Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Manfaat

Pemeberian
1. Ambroxol 120mg -Melalui oral -Mengencerkan dahak
2. Pilmicart 0-5mg -Uap melalui -Mengatasi sesak
hidung
3. RL -intra vena -memenuhi kebutuhan
cairan
A. ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DO : Adanya produksi Tridak mampu mengeluarkan Sesak nafas
sputum spurum

DS : : Pasien mengatakan
sesak nafas sejak 2 hari yang
lalu
DO : - GCS 15 (E4M6V5) Merokok Batuk tidak efektif
T : 130 /90 MmHg
P: 10x/menit
R : 30x/menit
S : 36,8 ⁰C

DS : klien mengeluh batuk

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Di tegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas
1. Ketidak efektipan jalan nafas berhubungan dengan ketidak mampuan
untuk mengeluarkan sputum pada jalan nafas.
2. Kurang nya pengetahuan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan Dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
1. Tujuan : jalan nafas kembali  Berikan posisi tidur  Untuk
efektif setengah duduk mengatasi
Kriteria Hasil :  Ajarkan teknik sesak
 Perbaikan bunyi napas batuk efektif  Agar batuk
 Kecepatan dan  Lindung dari polusi kembali efektif
kedalaman pernafasan udara  Agar tidak
normal. terhirup
 Tidak ada dyspnea
 Tidak ada cyanosis
2. Tujuan : Meningkatkan  Berikan penilaian  Agar pasien
pengetahuan mengenai kondisi tentang tingkat mampu
dan penanganan yang pengetahuan pasien memahami
bersangkutan. tentan proses tentang proses
Kriteria Hasil : penyakit yang penyakit yang
 Pasien dan keluarga spesifik spesifik
menyatakan pemahaman  Jelaskan tentang  Agar pasien
tentang penyakit, patofisiologi dari mampu
kondisi, prognosis dan penyakit dan mengetahui
program pengobatan. bagaimana hal ini patofis dari
 Pasien dan keluarga berhubungan penyakit yang
mampu melaksanakan dengan anatomi di deritanya
prosedur yang dijelaskan dan fisiologi,
secara benar. dengan cara yang
 Pasien dan keluarga tepat.
mampu menjelaskan
 kembali apa yang
dijelaskan perawat atau
tim kesehatan lainya.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Tindakan keperwatan Respon pasien TTD Perawat
 memberikan posisi  pasien
tidur setengah duduk mengatakan
 mengajarkan teknik tidak
batuk efektif mengeluh
 melindung dari polusi sesak
udara  pasien
mengatakan
sudah tidak
mengeluh
batuk tidak
efektif
 pasien merasa
nyaman karna
tidak ada
polusi
 memberikan penilaian  pasien
tentang tingkat mengatakan
pengetahuan pasien bahwa ia
tentan proses penyakit sudah
yang spesifik memahami
 menjelaskan tentang tentang
patofisiologi dari proses
penyakit dan penyakit yang
 bagaimana hal ini spesifik
berhubungan dengan  pasien
anatomi dan fisiologi, mengetahui
dengan cara yang patofis dari
tepat. penyakit yang
dideritanya

E. EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUSI TTD
S : jalan nafas tidak efektif

O : - GCS 15 (E4M6V5)
T : 130 /90 MmHg
P: 10x/menit
R : 30x/menit
S : 36,8 ⁰C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi