REGISTER PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI DALAM PUSKESMAS

Kunjungan Umur Tatalaksana

Klasifikasi KIE /
/ Penyuluh
Tgl No RM Baru Ulang Nama L P Alamat Diagnosis Medis an PKHS Konseling
 AsalKasus Ket

Datang Hasil
Rujuk sendiri penjaringan Rujukan
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama Puskesmas: Kab/Kota:

Bulan: Tahun:
JumlahKunjunganRemaja: Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Parip

PelayananDalamPuskesmas Pe

Sekolah
No. Kegiatan L P
SD/MI
1 JumlahKunjunganRemaja

2 JumlahmendapatKonseling

3 JumlahRemajamendapat
PKHS

4 JumlahUsiaSekolahdanRemaj
amendapatPenjaringanKeseh
atan

5 PemeriksaanBerkala

6 JumlahSekolahMelaksanakan
UKS berdasarkan :

Minimal
Standar
Optimal
 Paripurna

7 JumlahKader
KersehatanRemaja (Dokter
Kecil, KonselorSebaya, dll)

Tempat, Tanggal
Pengelola PKPR
( )

UNTUK LAPORAN BULANAN DI EMAILKAN KE anakla

 Provinsi:

enurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

PelayananLuarPuskesmas

Sekolah LuarSekolah

SMP/MTs SMA/SMK/MA LKSA/panti Lapas-rutan Lain-lain

 Mengetahui
KepalaPuskesmas
( )

DI EMAILKAN KE anaklansia.garut@gmail.com
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUSUSIA SEKOLAH DAN REMAJA

Puskesmas: …………………………………..Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Bulan : ……………………………………

Laki-laki Perempuan

No. JumlahKasusRemaja

B L Total B L Total

PERTUMBUHAN DAN
1 PERKEMBANGAN

- Gizikurang/lebih

- PosturPendek

- MasalahPubertas
- Anemia

2 KESEHATAN REPRODUKSI

- Masalahmenstruasi

- Masalahkehamilan

InfeksiMenularSeksua
- l
3 GENITALIA

MasalahKulitluar
- penis

- MasalahSkrotum
4 INFEKSI
 - HIV
- Malaria

- Tuberkolusis
5 KESEHATAN JIWA

- MasalahKekerasan

Masalah Mental
- Emosional

Masalahrokok,
- alkohol, narkoba
6 KESEHATAN INDERA

- MasalahPenglihatan

- MasalahTelinga

MasalahHidungdanTe
- nggorokan

MasalahKulitluar
- penis
7 LAIN - LAIN

- NyeriKepala

NyeriPerut non
- Menstruasi
- Asma

- Diabetes Melitus

- Hipertensi

- Keganasan
8 RUJUKAN
 - Masuk
- Keluar

Mengetahui
KepalaPuskesmas

NIP

DEFINISI OPERASIONAL
PENGISIAN REGISTER PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

Variabel DefinisiOperasional
Tanggal Sudahjelas
No RekamMedis Sudahjelas
KunjunganBaru Diisijikamerupakankunjunganpertama kali untukkasus yang ditangani
KunjunganUlang Diisijikasudahpernahmelakukankunjungansebelumnyauntukkasus yang sama
Nama Sudahjelas
Umur Diisiumurpadakolomsesuaijeniskelamin
Alamat Sudahjelas
Klasifikasi/ Diagnosis Diagnosis darikasus yang ditangani
Medis Diisijikadiberikantatalaksanamedis (obat/tindakanmedis)
KIE / Penyuluhan Diisijikadiberikan KIE / penyuluhan
PKHS Diisijikadiberikanmateri 10 komponenpendidikanketrampilanhidupsehat
Konseling Diisijikadiberikankonseling
Rujuk Diisijikakasustidakdapatditangani di puskesmasdanperludirujuk
DatangSendiri Diisijikaklien / pasiendatangsendirikepuskesmas, baikmalaluiklinikremaja / BP / KIA / p
Hasilpenjaringan Diisijikaklien / pasienmerupakanrujukandarihasilpenjaringankesehatan di sekolah / lua
Rujukan Diisijikaklien / pasienmerupakanrujukandarikonselorsebaya / faskeslainnya
Keterangan Diisijikadiperlukanketerangantambahan
Klinik PKPR

BP

KIA

Datangsendiri di
Gigi
Asalkasus

Polilainnya

Hasilpenjaringa
nan

Lainnya
(konselorsebaya,
Rujukandari

faskeslain, dll)

Medis

KIE /
Penyuluhan
Jenis

Konseling
Tindakan
 Pengelola PKPR

NIP

DefinisiOperasional

yang ditangani
untukkasus yang sama

s)

mpilanhidupsehat

udirujuk
alaluiklinikremaja / BP / KIA / poligigi
ingankesehatan di sekolah / luarsekolah (LKSA/panti, lapas/rutan,dll)
baya / faskeslainnya
 Tindakan Keterang
an

nis Rujuk

Rincian
status,
Lain-lain

kasus,
PKHS

dantindak
an
RS