Tabel 9.

Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19*

Nama : Tri Widowati

Umur : 33 tahun
NIK : 3323095503880001
No HP : 081546201579

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1. Suhu 35,3 Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh
2. Tekanan darah 120/80 Jika tekanan
darah>180/110mmHg
pengukuran tekanan
darahdiulang 5 (lima)
sampai 10
(sepuluh)menit
kemudian Jika masih
tinggimaka vaksinasi
ditunda sampai
terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah ada kontak dengan orang yangsedang v Jika Ya lihat
dalam pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang pertanyaan nomor2
dalam perawatan karena penyakit COVID-19 (dua)
dalam waktu 14 hari terakhir?
2. Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya, apakah Jika Ya: vaksinasi
mengalami gejala demam batuk/pilek/sesak ditunda sampai 14
napas dalam 7 hariterakhir? hari setelah gejala
muncul
3. Apakah Anda pernah v Jika Ya: Vaksinasi
terkonfirmasi menderita COVID- ditunda sampai tiga
19? (3) bulan sejak
dinyatakansembuh.
4. Apakah Anda sedang hamil v Jika sedang hamil
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan
5. Apakah anda sedang menyusui? v Ibu menyusui boleh
divaksinasi
6. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 v Jika Ya: vaksinasi
diberikan di Rumah
Apakah Anda memiliki riwayat alergiberat
Sakit
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria
seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 v Jika Ya: merupakan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat kontraindikasi untuk
atau mengalami gejala sesak napas, bengkak vaksinasi ke-2
dan
urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi
COVID-19 sebelumnya?
7. Apakah Anda mengidap penyakit kronik (seperti v Jika Ya, maka
penyakit paru obstruktif kronis dan asma, vaksinasi ditunda jika
penyakit jantung, gangguan ginjal, dan penyakit sedang dalam kondisi
hati/liver)? akut atau yang belum
terkendali
Apakah Anda dalam pengobatan TBC lebih dari v Jika Ya: vaksinasi
dua minggu? dapat diberikan
8. Apakah Anda menyandang dan sedang v Jika Ya: vaksinasi
mendapat pengobatan penyakit kanker? dapat diberikan jika
 ada surat
rekomendasi dari
dokter yang merawat
9. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan v Jika Ya: vaksinasi
untuk gangguan pembekuan darah, defisiensi ditunda dan dirujuk
imun dan penerima produk darah/transfusi?
10. Apakah Anda sedang mengidap penyakit v Jika Ya: vaksinasi
autoimun sistemik? ditunda dan
dikonsultasikan
kepada dokter yang
merawat
11. Apakah Anda memiliki riwayat v Jika Ya: vaksinasi
penyakit epilepsi? dapat diberikan jika
dalam keadaan
terkontrol
12. a. Apakah Anda pengidap penyakit Diabetes v Jika Ya: lihat
Melitus ? pertanyaan b
b. Apakah Anda penyandang penyakit Diabetes v Jika Ya: vaksinasi
Melitus yang minum obat teratur? dapat diberikan
13. a. Apakah Anda pengidap penyakit HIV ? v Jika Ya: lihat
pertanyaan b
b. Apakah Anda Orang dengan HIV yang minum v Jika Ya: vaksinasi
obat teratur? dapat diberikan
14. Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain selain v Jika Ya: vaksinasi
vaksin Covid-19 kurang dari satu bulan ditunda sampai satu
terakhir? bulan setelah
vaksinasi sebelumnya
15.Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 Jika terdapat 3 atau
tahun): lebih jawaban Ya maka
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk vaksin tidak dapat
naik 10 anak tangga? diberikan
2. Apakah Anda sering merasa
kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit
5 dari 11 penyakit (Hipertensi,
diabetes, kanker, penyakit paru
kronis, serangan jantung, gagal
jantung kongestif, nyeri dada, asma,
nyeri sendi,stroke dan penyakit
ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat
badan yang bermakna dalam setahun
terakhir?

Meja Kesimpulan Nama Petugas Paraf

Meja 1

Meja 2

Meja 3

Meja 4