FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama EMBOY SUMARGANA Jabatan Direktur Bertindak untuk dan atas nama PT. KOMUNITAS INDOKREAS! Alamat 1 JILKH. Abd. Latif No.4 RT.001/020 Kel. Sumur Pecung Kec. Serang Telepon/Fax 87877561112 / Email PTKOMUNITASINDOKREASI@GMAIL.COM ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Notaris Julita Swarnatirta.K, SH., M.Kn. di SERANG No. 1 tanggal 28 Juni 2018 dan Akta Perubahan Notaris No. tanggal ; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3, saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4, saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakill tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:A. Data Administrasi 1. Nama (PT/ CV/Firma/ Koperasi) PT. KOMUNITAS INDOKREASI 2. Status 3. Alamat Kantor Pusat No. Telp, No. Fax. E-Mail 4. Alamat Kantor Cabang No. Telp. No. Fax. E-Mail B. Izin Usaha 4. Surat Ijin Usaha. Nomor Jasa Konstruksi_b. Tanggal PTKOMUNITASINDOKREASI@GMAIL.COM ‘9120404841363, 8 Januari 2020 JI-KH. Abd, Latif No.4 RT.001/020 Kel. Sumur Pecung Kec. Serang 87877561112 2,__Masa Berlaku Ijin Usaha Seurnur Hidup 3._Instansi Pemberi Ijin Usaha C. jin Lainnya ‘SBU (O85 Rep. indonesia (0- 3673-06 - 133- 1-28 -015242 7 Februari 2019 2.__Masa Berlaku Ijin Usaha (6 Februari 2022 3,_Instansi Pemberi Ijin Usaha ‘SITU =. Nomor b.Tanggal LPIK Prov. Banten 9120404841363 8 Januari 2020 ‘Masa Berlaku Ijin Usaha Seumur Hidup Instansi Pemberi Ijin Usaha ‘TDP 3. Nomor b.Tangeal (5S Rep. indonesia 9120404841363 8 Januari 2020 2,__Masa Berlaku Ijin Usaha Seumur Hidup 3._Instansi Pemberi Ijin Usaha (SS Rep. indonesiaLandasan Hukum Pendirian Badan Usaha Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau Lainnya a. Nomor Akta 1 b. Tanggal 28.Juni 2018 . Nama Notaris Julita Swammatirta.k, SH., M.Kn. ‘Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tangesl c. Nama Notaris Pengurus Perusahaan Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT) EMBOY SUMARGANA 3604011103761075 Direktur Utama Direksi/Pengurus Badan Usaha EMBOY SUMARGANA, 3604011103761075 Direktur Utama Saedi '3673040205940002 Direktur Herlina '3604016109770523 KomisarisF. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) EMBOY SUMARGANA, Herlina Nomor Pokok Wajib Pajak 3604011103761075 3604016109770523 '88,865,671,1-4401,000 [Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir Tahunan 2019 Nomor Tangeal 73711306465196805112 (05/03/2019 Terakhir Nomor/Tangeal 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23, 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN [Surat Keterangan Fiskal *) [Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): ‘Oktober 2019 PPh Pasal 25 Tanggal PPh Pasal 24 Tanggal PN Tanggal PPh Pasal 23, Tanggal 00/03/3900 November 2019 PPh Pasal 25, Tangeal PPh Pasal 24, Tanggal PPN ° Tangeal (00/01/1800 PPh Pasal 23, Tanggal ° PPh Pasal 25 Tanggal PPh Pasal 21, Tanggal PPN ° Tanggal (00/01/1900 PPh Pasal 23, Tanggal No.NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR PT. KOMUNITAS INDOKREAS! Per Tanggal 31 Desember 2019 AKTIVA No. URAIAN JUMLAH No. URATAN 1 | AKTIVA LANCAR WV. | UTANG JANGKA PENDEK 1.| Kas Ro, 10.000.000,00 ]} 1. | Utang Dagang 2. | Bank Rp. 200,000.000,00 }/ 2 | Utang Pajak 3. | Piutang *) Rp, ~ ]} 3. | Utang Lainnya 4, | Persediaan Barang Rp. : Jumlah (d) 5, | Pekerjaan dalam Proses Ri - Jumlah (a) Rp. 40.000.000,00 WN. | AKTIVA TETAP Vv. | UTANG JANGKA PANJANG (e) 1. | Peralatan dan Mesin Rp. - 2.| Inventaris Ro, 758.260.000,00 3, |Gedung - gedung Rp. 1.100,000,000,00 |} vi. | KEKAYAAN BERSIH (atb+c) - (+8) Jurmlah (b) Rp. 7858.260.000,00 |Akumulasi Penyusutan Rp. (35.625.000,00) [Jumlah Aktiva Tetap 1.822.635.000,00 I, | AKTIVA LAINNYA (c) Rp. E JUMLAH 72,032.635,000,00 JUMLAH PASSIVA JUMLAH Rp. g Rp ; Ree Rp. Rp. . Rp. 2.032.635.000,00 1. 2.032,635,000,00 Serang, 29 Maret 2021 PT. KOMUNITAS INDOKREAS! pt. Komunitas Indoreasi Direktur UtamaPERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP) DAN KEMAMPUAN DASAR (KD) | 1. Data Perusahaan 41. Nama Perusahaan PT. KOMUNITAS INDOKREASI 2, Alamat Perusahaan Serang 3. Sub Bidang Jase Kebersinan 4. Kualifkasi 2 Keel 5. Kekayaan Bersih (KB) 1 Rp 2.032.635,000,00 Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Tanggal P | No. Nama Paket Pekerjaan aaa Nila Ew ] a | 1 [Jumiah Paket JP = Obi Nilai PaketRp. 0 “JP: Jumiah Proyek yang sedang dilaksanakan NP: Nilai Proyek No Kualifikasi FL FP. KP. 1 Kec 03 6 5 LL 1 ‘Sisa Kemampuan Nyata (SKN) ‘2. Model Kera (MK) ‘MK = FL x Kekayaan Bersih (KB) = Rp 609.790.500,00 b. Kemampuan Keuangan (KK) KK = FP x Modal Kerja (MK) = Rp 3.658.743.000,00 c. Kemampuan menangani paket pekerjaan = 5Paket 4. Kemampuan Dasar (KD) KO=3x Not 3x Rp 1.189504.181,00 = Rp 347878248500 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, Serang, 29 Maret 2021 PT. KOMUNITAS INDOKREAS! EMI MARC Direktur Utara