SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth,
Ka. KUA/ Penghulu,
KUA Kecamatan Pinang
Di Tempat.

Assalamu`alaikum Wr.Wb.
Disampaikan dengan hormat, berkenan dengan rencana pernikahan putra/putri kami
…………………………………………… dengan ………………………………………….
Yang akan dilaksanakan pada hari ………………………. Tanggal……………………………..
maka sehubungan hal tersebut , kami mengajukan permohonan kepada Ka
Kepala/Penghulu KUA Kecamatan Pinang, agar pelaksanaan akad Nikah di tempat kami
kediaman kami/Gedung/Masjid dengan alasan :
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
Demi tersenggaranya akan nikah tersebut, kami siap untuk mentaati protocol Kesehatan/
Covid 19 sbb:
1. Menggunakan Masker dan Sarung Tangan;
2. Menyediakan Hand Sanitizer;
3. Menggunakan Alat suhu Pengukur Tubuh;
4. Menjaga jarak min 1 Meter;

Apabila kami tidak mematuhi, melanggar hal tersebut di atas, maka kami bersedia untuk
tidihadiri, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu`alaikum wr.wb.

Tangerang, ……………………………….. 2020

Pemohon,

Materai 6000

______________________________