SIKM Dikonversi
SIKM Dikonversi
Nomor :.............................................................................................................2020
Sifat :
Hal :
- Nama : ……………………………………………………………………………
- *Anak yang dibawa: l. ………………………………. Umur: …………...
2. ………………………………. Umur: …………...
3. ………………………………. Umur: …………...
4. ………………………………. Umur: …………...
- Alamat : ……………………………………………………………………………
Kel/Desa : …………………… Kec : ……………………………..
Kota : …………………… Prov : ……………………………..
Jabatan
(TTD dan stempel instansi)
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
- Nama : …………………………………………………………………………….
- NIK : …………………………………………………………………………….
- Alamat : …………………………………………………………………………….
- Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :
Dalam 2 (dua) minggu terakhir :
beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tet Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak
(TTD)
Materai 6000
(…………………………….)
SURAT KETERANGAN BEKERJA
Nomor :
Nama :……………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………
Bidang :……………………………………………………………
NIB :……………………………………………………………
Email :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
………… , ………………2020
(……………………)
SURAT JAMINAN KELUARGA DI PROVINSI DKI JAKARTA
- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………………
Kel/Desa : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….
- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Maksud : ……………………………………………………………………………
kedatangan
Jakarta,............................2020
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW
(Nama)
(Tanda tangan)
- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- Alamat Kantor : ……………………………………………………………………
Kel : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….
- Perusahaan : ……………………………………………………………………………
/instansi
- Jabatan : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Email : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Jakarta,............................2020
(Jabatan)