Umur : 50 Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima bantuan biaya dari SKPK lain (Baitul Mal)
dan pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima bantuan biaya
dari pihak lain, maka saya saya bersedia menerima sanksi dan bersedia mengembalikan bantuan
biaya yang di ajukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
(Wahdaniar)