Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI BAITUL MAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TUAH DIMANSYAH

Umur : 50 Tahun

Alamat : Gelelungi, Kec. Pegasing, Kab. Aceh Tengah

Nomor Telepon : 0812 6072 3426

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima bantuan biaya dari SKPK lain (Baitul Mal)
dan pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima bantuan biaya
dari pihak lain, maka saya saya bersedia menerima sanksi dan bersedia mengembalikan bantuan
biaya yang di ajukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Takengon, 28 April 2021

(Wahdaniar)

Anda mungkin juga menyukai