PERNYATAAN SEBAGAI PEMBIMBING HAJI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.M. Rouf, S.Ag

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 12 Desember 1972

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Jl. Keadilan No. 20 RT. 003 RW. 002 Kel. Batuceper
Kec. Batuceper Kota Tangerang

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pembimbing manasik haji pada

Kemenag/KUA/KB/ /Lainnya*) Kecmatan Pinang dari tahun 2017 s.d 2019

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari
saya terbukti membuat pernyataan tidak benar maka saya siap untuk digugurkan sebagai
peserta dan dicabut hak kepemilikan sertifikat pembimbing manasik haji.

Tangerang, Oktober 2020

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

Kepala/Ketua/Lainnya ...........................
.............................

Ttd & stempel dinas materai 6000

(......................................................) ( H.M. Rouf, S.Ag )

Keterangan: *)coret yang tidak perlu