TANGGAL GENERAL CONSENT DISETUJUI :

_____(tanggal otomatis saat pengisian)

Telemedicine melibatkan penggunaan komunikasi elektronik untuk memungkinkan penyedia layanan

kesehatan di lokasi yang berbeda untuk berbagi informasi medis pada masing-masing pasien dengan
tujuan meningkatkan pelayanan kesehatan pasien. Penyedia layanan mencakup praktisi dokter umum,
spesialis, dan / atau spesialis subspesialis. Informasiyang didapatkan tersebut dapat digunakan untuk
menegakkan diagnosis, terapi, tindak lanjut dan / atau edukasi kesehatan dan dapat mencakup salah
satu dari hal berikut: • Catatan medis pasien • Gambar kondisi medis maupun gambar pencitraan medis
• Audio dan video dua arah langsung • Data output dari perangkat medis serta file suara dan file video.
Sistem elektronik yang digunakan akan menggabungkan protokol keamanan jaringan dan perangkat
lunak untuk melindungi kerahasiaan identifikasi pasien dan data pencitraan, serta akan mencakup
langkah-langkah untuk melindungi data untuk memastikan integritas keamanannya terhadap
penyalahgunaan data yang disengaja atau tidak disengaja.

Manfaat yang Diharapkan: • Peningkatan akses ke perawatan medis dengan memungkinkan pasien
untuk tetap berada di pelayanan kesehatan maupun di rumah (atau di lokasi terpencil) sementara
dokter mendapatkan hasil tes dan berkonsultasi dengan praktisi kesehatan di tempat yang jauh / di
tempat lain. • Evaluasi dan manajemen medis yang lebih efisien. • Memperoleh hasil expertise dari
spesialis bidang tertentu yang tidak berada di area pelayanan kesehatan

Kemungkinan Resiko: Seperti halnya prosedur medis, ada risiko potensial yang terkait dengan
penggunaan telemedicine. Risiko-risiko ini termasuk, tetapi mungkin tidak terbatas pada: • Dalam kasus
yang jarang terjadi, informasi yang dikirimkan mungkin tidak cukup (mis. Resolusi gambar yang buruk)
untuk memungkinkan pengambilan keputusan medis yang tepat oleh dokter dan konsultan; •
Keterlambatan evaluasi dan perawatan medis dapat terjadi karena kekurangan atau kegagalan
peralatan; • Dalam kasus yang sangat jarang, protokol keamanan bisa gagal, menyebabkan pelanggaran
privasi informasi medis pribadi; • Dalam kasus yang jarang terjadi, kurangnya akses ke rekam medis
lengkap dapat mengakibatkan interaksi obat yang merugikan atau reaksi alergi atau kesalahan penilaian
lainnya;

Dengan menandatangani formulir ini, saya memahami hak-hal berikut:

1. Saya memahami bahwa undang-undang yang melindungi privasi dan kerahasiaan informasi
medis juga berlaku untuk telemedicine, dan bahwa tidak ada informasi yang diperoleh dalam
penggunaan telemedicine yang mengidentifikasi saya akan diungkapkan kepada peneliti atau
entitas lain tanpa persetujuan saya.
2. Saya mengerti bahwa saya memiliki hak untuk menahan atau menarik persetujuan saya untuk
penggunaan telemedicine selama perawatan saya setiap saat, tanpa mempengaruhi hak saya
untuk perawatan atau perawatan di masa depan.
3. Saya memahami bahwa saya memiliki hak untuk memeriksa semua informasi yang diperoleh
dan dicatat selama interaksi telemedicine, dan dapat menerima salinan informasi ini dengan
biaya yang masuk akal.
 4. Saya mengerti bahwa berbagai metode alternatif perawatan medis mungkin tersedia untuk
saya, dan bahwa saya dapat memilih satu atau lebih dari ini setiap saat.
5. Saya mengerti bahwa telemedicine dapat melibatkan komunikasi elektronik dari informasi
medis pribadi saya kepada praktisi medis lain yang mungkin berlokasi di area lain, termasuk di
luar negari
6. Saya mengerti bahwa adalah tugas saya untuk memberi tahu dokter saya tentang interaksi
elektronik mengenai perawatan saya yang mungkin saya miliki dengan penyedia layanan
kesehatan lainnya.
7. Saya mengerti bahwa saya dapat mengharapkan manfaat yang diharapkan dari penggunaan
telemedicine dalam perawatan saya, tetapi tidak ada hasil yang dapat menjamin atau dijamin.

Persetujuan Pasien Untuk Penggunaan Telemedicine

Saya telah membaca dan memahami informasi yang diberikan di atas mengenai telemedicine, telah
membahasnya dengan dokter atau asisten seperti yang ditunjuk, dan semua pertanyaan saya telah
dijawab untuk kepuasan saya. Saya dengan ini memberikan persetujuan untuk penggunaan
telemedicine dalam perjalanan diagnosis dan perawatan medis saya. (checklist)