Format KMB
Format KMB
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan : Pekerjaan :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
f. Genogram
Keterangan :
= laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal
------ = Serumah
= Cerai
= Penyakit keturunan
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis
2. Reaksi saat interaksi Kooperatif Tak kooperatif Curiga
3. Gangguan konsep diri
a. Gambaran diri....................................................................................................................
b. Citra tubuh.........................................................................................................................
c. Harga diri..........................................................................................................................
d. Identitas diri......................................................................................................................
e. Ideal diri............................................................................................................................
G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain..............
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
H. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- BAB : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- BAK : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
9. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : Sesak Batuk
Produktif Tidak Produktif
Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................
b. Pola nafas
Irama: Teratur Tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain :
d. Bentuk dada Normal Barrel chest Fail chest
Asimetris Pigeons chest Funnel chest
e. Suara napas Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S
f. Alat bantu nafas
Jenis .........................
b. Keluhan Kencing :
Bila ada jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu,
sebutkan : .........................................................................................................................
.................
Jenis
: ...................................................................................................................................
.......
Ukuran : .......................................................................................................................
...................
Hari
Ke: ....................................................................................................................................
.....
d. Produksi urine : ...........................ml/jam
Warna : ...............................
Bau : ...............................
e. Kandung kemih :
Membesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan : Oral :....................cc/hari Parenteral :
..............cc/hari
g. Balance Cairan
: ..................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
o. Lain-lain :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tuli konduktif
Webber Tuli sensorineural Tuli konduktif
Tuli sensorineural
Swabach Sama
Memanjang Sama
Memanjang
e. Tes Audiometri
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
f. Alat bantu dengar : .......................................................
g. Lain-
lain. .....................................................................................................................................
.......
.............................................................................................................................................
16. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
1. Muskuloskeletal
Kekakuan:
Terjadinya pagi hari
Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
Inflamasi :
Calor Dolor
Tumor
Rubor Functio leasa
Kekuatan otot :
Paralisis total Menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Kontraksi sedikit Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan sokongan Menentang gravitasi
Range of Motion
Fleksi Rotasi Hiperfleksi
Ektensi Abduksi Pronasi
Hiperektensi Adduksi Supinasi
Kelainan ekstremitas
Normal Massa, Atropi Otot Dislokasi
Pembengkakan Nyeri Tekan Kontraktur Parase
Traksi/spalk/gips Ada Tidak
1. Jenis : ............................................
2. Beban : ............................................
3. Lama pemasangan : ...........................................
Sirkulasi perifer : Sianosis Edema Krepitasi
2. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kemerahan Sianosis Hiperpigmentasi
Jaundice Hipopigmentasi
Akral : Hangat Panas Dingin
Turgor kulit : Baik Jelek
Kelembaban : Kering dan bersisik Lembab
Pemeriksaan diagnostik
Rontgen
Foto thorak
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
17. TERAPI
No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi
1
2
3
4
Lhokseumawe,.................................
Perawat
(………………………………………)
Data Objektif
No Diagnosa Tujuan/NOC NIC
Implentasi dan Evaluasi
No Dx Kep Hari/jam Implementasi Evaluasi
Subjektif
Objektif
Assesment
Planning