LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn H

HIV / AIDS

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing:
Triana Arisdiani, S.Kep.,Ns., M.Kep. MB

Disusun Oleh:
SHANDY PRADIPTA ABISATYA S.kep
SK. 320.036

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H
HIV AIDS

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : Tn H
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Laut
DX Medis : Ulkus Dm
No. Reg : 12345798
Tanggal masuk : 31 Maret 2021
Tanggal dikaji : 31 maret 2021
Penanggung Jawab :
Nama : Ny G
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : IRT
Hub. dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien datang ke RS mengalami dengan keluhan diare lebih dari 1 bulan,
demam lemah lesuh, letih dan berkeringat, pada malam hari didapatkan
 TTV TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/ menit, Suhu : 39 ℃ dan RR : 26
x/menit
b. Keluhan Utama
.Diare > 1 bulan
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mempunyai riwayat HIV AIDS
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien Tn H tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
sama

1. Riwayat penyakit keluarga

a. Klien tinggal bersama dengan suami dan satu anak laki-laki
b. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa dengan klien.
c. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat HIV AIDS
d. Keluarga merasa khawatir dan sedih saat ada anggota keluarga yang sakit.

A. GENOGRAM

Tn B
Keterangan :
: pasien
X : meninggal
: laki-laki
: perempuan
: garis keturunan
: tinggal satu rumah

B. DIMENSI BIOLOGIS
1. Kebutuhan Oksigenasi
a. Respirasi
Klien mengeluh kesulitan bernapas di tunjukan RR 26 x/ menit, bunyi napas terdapat
ronchi adanya dyspneua ( + ), alat bantu pernapasan ( + ) berupa nasal kanul 3
L/M.posisi yang nyaman bagi pasien yaitu semi fowler, pasien tidak pernah menderita
sesak napas
b. Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi / penyakit jantung
2. Nyeri dan kenyamanan
Klien mengatakan tidak ada nyeri.
3. Aktivitas
Sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa dan berjalan-jalan sebentar sore hari, klien
mulai beraktivitas dipagi hari sekitar pukul 08:00 , saat sakit klien tidak dapat melakukan
aktivitas apapun, klien mengalami gangguan aktivitas saat sakit.
4. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur selama kurang lebih 8 jam/ hari, saat sakit tidur klien terganggu
karena menahan rasa nyeri. Sebelum sakit klien selalu berbincang-bincang, nonton tv
dengan anaknya untuk mengisi waktu luang, klien tidak menyediakan waktu khusus untuk
beristirahat. Klien tidak menggunakan obat untuk membantu tidur, klien tidak melakukan
aktivitas apapun.
5. Cairan
 Sebelum sakit klien minum air putih kurang lebih 6-8 gelas /hari,
saat sakit klien minum 7 gelas /hari. Klien biasa minum air putih . klien memiliki
pantangan yaitu minumman manis.

6. Nutrisi
Klien makan nasi, telur, tempe, tahu, dan sayur. Sebelum sakit klien makan 3x/ hari habis 1
porsi, saat sakit klien makan nasi 3x/ hari habis 1 porsi. Ada makanan yang dipantang tidak
boleh makan berlebihan da makan dengan nasi yang dingin. tidak memiliki riwayat alergi
makanan. Tidak ada kesulitan menelan/ mengunyah. Terpasang infus RL 20 tpm, gigi
lengkap dan utuh (28 gigi).
7. Eliminasi
Sebelum sakait: klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih, BAB >6 x/
hari dengan konsitensi cair, warna kuning, dengan pola teratur.
Sesudah sakit: klien mengatakan pada saat di rumah sakit BAK 4-5 x/hari dengan
pengeluaran urin sedikit dibantu dengan selang kateter BAB 6 x/ hari dengan konsitensi
cair, warna kuning di tempat tidur.
8. Personal hygiene
1. Mandi : 1 x/ hari
2. Cuci ramput : 1 x/ hari
3. Potong kuku : 1 x/ hari
9. Seksualitas
Klien mengalami gangguan/ kesulitan dalam berhubungan seksual, klien memiliki 1 putra
dan 1 putri.

C. DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
Klien kooperatif, pola koping adaptif. Klien mampu mendeskripsikan apa yang dirasakan,
klien merasa sedih karena sakit, klien beristighfar saat sakit dirasa berat, klien mengatakan
bahwa ia adalah seorang kepala keluarga yang memiliki 1 istri dan 1 putra,1 putri Klien
suka beraktivitas/bekerja, berbincang-bincang dengan anaknya, dan menonton TV. Klien
dapat beraktivitas ringan secara mandiri dan tidak bisa beraktivitas berat
 2. Hubungan sosial
Klien mempunyai teman dekat, klien percaya dengan istri , klien mengikuti kegiatan rutin
pengajian dan tahlilan dilingkungan rumahnya. Klien bekerja sebagai buruh, dan klien
mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
3. Spiritual
Klien menganut agama islam, dan klien melakukan ibadah sholat 5 wkatu dengan baik,
namun ketika sakit klien merasa terganggu ibadahnya, klien percaya bahwa Tuhan akan
memberikan kesembuhan baginya. Klien percaya bahwa ia akan sembuh.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis E:4 V:5 M:6 =15
Kondisi umum: Baik
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 39,0 ‘C
RR : 26 x/menit
BB Sebelum sakit : 51 kg
BB Sesudah Sakit : 43 Kg
TB : 165 cm
Antropometri :
a. Berat badan : 75 kg
b. Tinggi badan : 165 cm
c. Status Gizi : tidak terpenuhi
2. Pemeriksaan head to toe
- Kepala dan leher
1) Bentuk kepala mesosepal, simetris, warna kulit sawo matang, pertumbuhan rambut
merata, rambut warna hitam, tidak ada luka maupun benjolan
2) Mata: bersih, penglihatan jelas, pupil berdilatasi, reflek berkedip spontan, sklera
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
 3) Telinga: simetris, sedikit kotor, tidak ada penumpukan serumen, fungsi pendengaran
baik, tidak ada nyeri, aurikel teratur
4) Hidung: dapat membedakan bau-bauan/ aroma, bernafas spontan, tidak ada polip,
tidak ada sekret, tidak ada nyeri
5) Leher: gerakan tidak kaku, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada pembesaran
tonsil, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak nyeri telan, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe di leher dan ketiak.
- Dada
1) Inspeksi: bentuk dada simetris, irama nafas reguler, terdapat retraksi dinding dada,
Transversal banding anterio 2:2 pernapasan dada
2) Palpasi: vokal fremitus teraba keras, tidak ada masa, tidak ada krepitasi, tidak ada
nyeri tekan
3) Perkusi: paru (pekak pada IC 3, 4, 5 dextra)
Perkusi jantung: batas atas, ICS II linea para sternalis dextra
Batas bawah, ICS IV linea para sternalis dextra
Batas kiri, ICS II linea para sternalis dextra
Batas kanan, ICS IV linea medio clavicularis sinistra
4) Auskultasi paru: terdengar bunyi sonor
Auskultasi jantung: S1 dan S2 tunggal regular, tidak ada mur - mur dan tidak ada
bruit.
- Abdomen
1) Inspeksi: tidak ada joundis, warna kulit sama dengan warna sekitar, perut tidak
membesar, vena vena tidak membesar.
2) Auskultasi :bising usus normal, peristaltik usus 12x/ menit
3) Palpasi : Acites (+), terdapat nyeri tekan (+), dan ginjal dextra ex sinistra teraba.
4) Perkusi : thympani (perut kiri atas, perut kiri bawah, dan perut kanan bawah),
terdengar pekak (perut kanan atas)
- Genetalia, anus, dan rektum
1) Inspeksi : tidak ada luka
2) Palpasi : tidak ada penumpukan urin dan feses, dan tidak ada nyeri tekan.
- Integument.
 Kulit panas, kering dan kemerahan, tugor jelek, penbesaran tiroid, demam, keringat
banyak, kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus
- Ekstremitas
Atas : anggota gerak lengkap dan ditangan kiri klien etrpasang infuse NaCl 0,9 ℅
dengan terapi 20 tpm, akral hangat
Bawah : terdapat lesi, edema ( +/+), pitting edema ( +/+) +4 mm, CRT 3 detik, kekuatan
otot dextra/ sinistra (55/13).

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Tanggal : kamis, 8 april 2021
Pemeriksaan : Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Darah rutin:
Hemoglobin 10,0 gr/dL 11,5 – 16,5
Leukosit 9,0 10^3/uL 4,0 – 10,0
Trombosit 186 10^3/uL 150 – 500
Hematokrit 19 (H) % 35,0 – 49,0
MCH 27 Pg 26 – 34
MCHC 32 g/dl 32 – 36
MCV 85 fl 80 – 100
Kimia klinik
Ureum 98 mg/dL 10 – 50
Kreatini 6,0 mg/dL 0,50 – 1,10
Glukosa puasa 200 mg/dl 80-130
80/130
Glukosa 1 jam pp 250 mg/dl < 180
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds pasien mengatakan badannya panas Dehirdrasi Hipertermia
Do: ( 00007 )
1. kulit teraba hangat
2. mukosa bibir kering
3. S : 39 ℃
2 Ds: klien mengatakan sering bab sejak 1 Malabsorpsi Diare
bulan yang lalu dengan frequensi lebih ( 00013)
dari 6 kali
Do:
Pasien konsistensi vese cair warna
kuning bau busuk peristaltic usus
meningkat

3 Ds klien mengatakan memerlukan Kurang informasi Defisiensi

informasi mengenai penyakit dan obat pengetahuan

yang harus di konsumsinya setiap hari ( 00126 )

Do
1. Klien tidak bias menjelaskan tentang
penyakitnya
2. Pasien selalu bertanya ke perawat
tentang penyakitnya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Hipetermia b.d dehidrasi
2) Diare b.d malabsorpsi
3) Defisiensi pengetahuan b.d kurang nya pengetahuan
INTERVENSI KEPERAWATAN
N Dx. KEP. TUJUAN DAN
O KRITERIA HASIL
1 Hipetermia b.d Setelah di lakukan tindakan
dehidrasi keperawatan 1 x 60 menit
diharapakan tidak ada tanda
tanda infeksi dengan
Kriteria Hasil:
1) Suhu tubuh klien dalam
rentan normal
2) perubahan warna kulit
tidak ada
3) kulit klien tidak teraba
hangat
2 Diare b.d mal Setelah dilakukan tindakan
absorsbsi keperawatan 1x 24 jam
diharapkan masalah diare
dapat teratasi dengan
Kriteria hasil :
1) klien mampu
NIC
(ONEC)
1) monitor TTV
2) kompres hangat pada lipat paha
dan axila
3) anjurkan pasien untuk minum air
putih sedikit tapi sering
4) tutup pasien dengan slimut atau
pakaian ringan
5) kolab dengan dokter dalam
pemberian antipiretik ( PCT)
1) observasi dan catat warna, jumlah,
frekuensi dan konsistensi feses
2) anjurkan pasien utk tirah baring
3) evaluasi efek samping pengobatan
terhaap gastrointestinal
4) colab dengan dokter tentang
 menjelaskan penyebab pemberian obat
diare
2) mempertahankan tugor
kulit
3) menjaga daerah sekitar
rektal dari iritasi
3 Defisiensi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan klien
pengetahuan b.d keperawatan selama 1x 24 2. Jelaskan tentang penyakit yang
kurangnya informasi jam diharapkan pasien dialami klien
membaik dengan criteria 3. Tanya kepada klien usaha apa yang
hasil : sudah dilakukan utk memenejemen
1. klien mengetahui
gejala yang muncul
penyebab dan factor
4. Jelskan pada klien gaya hidup yang
yang berkontribusi
baik
terhadap terjadinya
5. Jelaskan pilihan terapi yang dapat
penyakit
pasien pilih
2. mengetahui tanda dan
gejala dari penyakit
3. klien mengetahui factor
resiko
4. klien dapat
menggunakan strategi
untuk meminimanilisir
laju penyakit.
5. Dapat mengetahui
dampak psikososial
penyakit pada diri
sendiri dan keluarga.
IMPLEMENTASI

SHIFT : Pagi

NO Dx. KEP. Tgl/Jam IMPLEMENTASI TTD

1 Hipertermia Selasa, 7 April 1. melakukan monitoring TTV
b.d 2021 2. melakukan kompres hangat
dehidrasi 08.00 WIB pada lipatan paha dan aksila
3. menganjurkan pasien untuk
minum air putih sedikit tapi
sering

4 melakukan kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian antipiretik ( PCT)
2 Diare b.d 7 april 2021 1) monitor TTV
malabsorbsi 10.00 WIB 2) kompres hangat pada
lipat paha dan axila
3) anjurkan pasien untuk
minum air putih sedikit tapi
sering
4) tutup pasien dengan
slimut atau pakaian ringan
5) kolab dengan dokter
dalam pemberian antipiretik
( PCT)
1) mengobservasi dan catat
warna, jumlah, frekuensi dan
konsistensi feses
2) menganjurkan pasien utk
tirah baring
3) mengevaluasi efek samping
 pengobatan terhaap
gastrointestinal
4) colaborasikan dengan
dokter tentang pemberian obat
3 Defisiensi 7 April 2021 1. mengkaji tingkat
b.d 11.00 WIB pengetahuan klien
kurangnya 2. menJelaskan tentang
pengetahuan penyakit yang dialami klien
3. mentanya kepada klien
usaha apa yang sudah
dilakukan utk
memenejemen gejala yang
muncul
4. menjelskan pada klien gaya
hidup yang baik
5. Jelaskan pilihan terapi yang
dapat pasien pilih

SOAP
NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA
1 DX 1 Ds pasien mengatakan badannya panas
Do:
4. kulit teraba hangat
5. mukosa bibir kering
S : 39 ℃
A: masalah hipertermia belum teratasi
P: Lanjutan intervensi
2 DX 2 Ds: klien mengatakan sering bab sejak 1 bulan
yang lalu dengan frequensi lebih dari 6 kali
Do:
Pasien konsistensi vese cair warna kuning bau
busuk peristaltic usus meningkat
A: masalah diare belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 DX 3 Ds: klien mengatakan badanyya panas
Do:
1.Kulit teraba hangat
2.Kulit kemerahan
3. S: 37,6 ℃
A: masalah defisiensi pengetahuan belum
teratasi
P: Lanjutakn intervensi