PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………………
Jl. ……………………………………………………..
Ds. ………………………………………………………………..

BERITA ACARA
PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ………………..tanggal……….…………bulan Desember tahun dua ribu dua tujuh

belas.
a. Telah dilaksanakan Ulangan Akhir Semester dari pukul ……. ……sampai dengan
pukul…………….
Pada sekolah : …………………………….
Ruang : …………………………….
Kelas : ……
Jumlah peserta seharusnya : .…….. orang,
Jumlah peserta yang tidak hadir : ..….… orang, yakni nomor .......................
Nomor peserta yang hadir adalah:
..........................……………………………………………………………………………...
..........................……………………………………………………………………………...
..........................……………………………………………………………………………...

b. Telah dibuka sampul Ulangan Akhir Semester untuk mata pelajaran ………………
dengan nomor kode ……………… dengan disaksikan para peserta, yang berisi lembar
soal sebanyak …… eksemplar, Berita Acara ……lembar, dan daftar hadir sebanyak …
lembar.
c. Catatan selama pelaksanaan Ulangan Akhir Semester
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Garut, .... November 2017

Yang Membuat Berita Acara
Pengawas I; Pengawas II;
Tanda Tangan : …………………… Tanda Tangan : ……………………
Nama : ………………… Nama : ……………………