MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-1

MAS
COVID-19
 PUSKESMAS CANGKUANG
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 5660,2 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 3

3 Jumlah RW/RT 50/261

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 6

Praktek dokter 3

Praktek Bidan 13

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 99332

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 153

Jumlah kematian akibat COVID-19 7

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 141

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 28
Dokter Gigi 4

Perawat 10

Bidan 27

Farmasi 10

Kesehatan Masyarakat 3

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Cangkuang
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Gigi
Perawat
Bidan
Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
0

28

10

27

10

1
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI C

Nama Fasyankes : PUSKESMAS CANGKUANG

Kode Fasyankes : P3204270202
Alamat : Jl. Terusan Palasari No. 357 Desa Cangkuang Kulon, Kec. Dayeuhkolot
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 08561234567

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator, tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan petugas lain

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
yang terlibat dalam tim
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

pelayanan

1 2
1 6
3 4 5 6 7 8
5 5 dr. Ai Hasanah senin dan Sabtu 08.00-10.00 10
dr. Shindy Permanik 10.00-12.00
Ayi Juariah Amd. Kep
Rini Sapariani SKp
Rehsi Ghania Amd.Kep
Esti Sri Prahasti Amd.Kep
Lilis kurniawati Amd.Keb
Karnijah Nandarwati Amd.Keb
 Eva Kustini Amd.Keb
Sri Lestari Amd.Keb
Elita Dwi Karunia Amd.Keb
Mina Mukaromah Amd. RMIK
Epi Nuryanti
Faisal Hakim
Dea Siti Hilmia
Paramita

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2
7 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 Jumlah Lemari Es FASYANKES

9
Vaksin (Vaccine
Refrigerator)

Jenis/Tipe Lemari

10
YANAN VAKSINASI COVID-19

Es Vaksin

TCW 3000
2 RCW 50 EK
√
11
Berfungsi

Tidak

12
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

13
Lemari Es Vaksin

2020
2009
Jumlah Vaccine

14
Carrier

7 Baik
Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

15
Carrier

Tahun Pengadaan
16

Vaccine Carrier
2018
2009
 KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
16 Jelas
si 1 jam 08.00-10.00, sesi 2
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Nama Puskesmas/ Kode

No.
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3
1 Puskesmas Cangkuang P3204270202
 KOM
YANG AKAN ME

ten Bandung

Jumlah Tenaga Kes

yang berperan da
pelaksanaan vaks
COVID-19
No. Telpon
Penanggung Jawab
Alamat
Layanan Vaksinasi

Vaksinator
COVID-19

4 5 6
Jl. Terusan Palasari No. 357 Desa Cangkuang Kulon, Kec. Dayeuhkolot, Kab. Bandung 8561234567 6
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kond
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19

Kuota sasaran per sesi

Nama vaksinator, tenaga
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Jumlah Lemari Es
Nakes pelaksana

kesehatan dan petugas

Vaksin (Vaccine
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
lain yang terlibat dalam

pelayanan
pelayanan
skrining

tim pelayanan

7 8 9 10 11 12 13
5 5 dr. Ai Hasanah senin dan Sabtu 08.00-10.00 10 2
dr. Maya 10.00-12.00
dr. Shindy Permanik
Ayi Juariah Amd. Kep
Rini Sapariani SKp
Rehsi Ghania Amd.Kep
Esti Sri Prahasti Amd.Kep
Lilis kurniawati Amd.Keb
Karnijah Nandarwati Amd.Keb
Eva Kustini Amd.Keb
Sri Lestari Amd.Keb
Elita Dwi Karunia Amd.Keb
Mina Mukaromah Amd. RMIK
Epi Nuryanti
Faisal Hakim
Dea Siti Hilmia
Paramita
 Jenis/Tipe Lemari Es

14

TCW 3000
RCW 50 EK
Vaksin

√
15
Berfungsi

Tidak

16
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2020
2009
Jumlah Vaccine

18
Carrier
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

7 Baik
Kondisi Vaccine

19
Carrier
20
Tahun Pengadaan
2018 Vaccine Carrier
2009
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes : : Puskesmas Cangkuang

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bandung

Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

No. Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. 73 2 146 272 17 36 2 4 2
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayan
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Pendanaan

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

11 12
APBD
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosia

Nama Puskesmas/Fasyankes: Puskesmas Cangkuang

Kabupaten/Kota: Kabupaten Bandung

Provinsi: Jawa Barat

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

sesuai jadwal
1 Rakor di Kecamatan sosialisasi pencegahan covid 1 bulan sekali
dikecamatan

sesuai jadwal
2 edukasi pencegahan covid-19 di pkm 4 kali sebulan
penyuluhan

3 rapat pkk desa 1 bulan sekali sesuai jadwal dari desa

4 pertemuan jejaring PMB 1 bulan sekali tanggal 25 setiap bulan

6
7

10

11

12

13
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

pkk desa, kecamatan, babinsa,

babinkantibmas dan aparat dan kapus, promkes dan korim
pihak yg terkait

masyarakat ( pasen yang

promkes korim
menunggu antrian)

kader posyandu promkes korim

PMB dan Jejaring promkes korim

Sumber Pendanaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
/Pos Vaksinasi Supervisi

10
11

12
7
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS

Cangkuang
Puskesmas

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

√
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

√

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
√

Sosialisasi LS/LP
√

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

√
Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi M
 8
9
10
 VID-19

√
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

√
asi Masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

√
Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI JENIS PEMBAYARAN
HELI AIR DARAT Sewa
JUMLAH
D-19
H SULIT

Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)