Asuhan Keperawatan

Profesi KGD

Nama Mahasiswa :
Vivi Madusari

Kasus/Diagnosa Medis : Peritonitis

Jenis Kasus : ICU
Ruangan : ICU
Kasus ke : 2

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(……………………………………..………...………) (……………………..…………...…………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (Intensive Care Unit)

Tanggal Rawat : 20 - 01 - 2021 No.Medrec : 96 – 09 - 11

Tanggal Pengkajian : 20 – 01 – 2021 Diagnosa Medis : Syok depsis, Peritonitis ec Hollow

Causa, Perforasi

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. Y

Umur : 29 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku / Bangsa : Jawa

Alamat : Kp Cigandik RT 15 RW 03 Desa Angsana Kec Mancak

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn B

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : laki – laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp Cigandik RT 15 RW 03 Desa Angsana Kec Mancak

Hubungan Dengan Klien : Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

Syok sepsis saat di UGD, klien memerlukan perawatan hemodinamik yang intensif, ditandai :
KU lemah, kes CM. Klien nampak gelisah
TD : 83/56 mmHg
N : 139 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36 ⁰C
Hasil USG nampak ileus lokal abdomen kanan.
Klien indikasi rawat ICU berdasarkan advis dr Tati Sp An

2. Keluhan Utama
Nyeri perut, mual, pusing, mulut kering dan badan terasa lemes

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh perut nyeri, 3 hari sebelum masuk RS. Tgl 20 – 01 – 2021. Pemeriksaan yang dilakukan di
UGD, mengindikasikan klien untuk dirawat di ICU

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien belum pernah dirawat di RS.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit serupa yang diderita klien.

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri  Dibantu √Total Care

2. Toileting  Mandiri  Dibantu √ Total Care
3. Bathing  Mandiri  Dibantu √ Total Care
4. Grooming  Mandiri  Dibantu √Total Care

E. SCORE SKALA BRADEN : 11

INTERPRESTASI HASIL :
1. Kemampuan klien merespon ketidaknyamanan dan tekanan pada dirinya sangat terbatas (skore 2)
2. Kulit klien jarang dalam keadaan lembab (skore 2)
3. Aktivitas klien terbatas di tempat tidur (skore 1)
4. Kemampuan mobilitas untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuhnya sangat terbatas (skore 2)
5. Pola asupan makanan klien kurang adekuat (skore 2)
6. Klien mempunyai potensi masalah akibat friksi atau gesekan dari tempat tidurnya (skore 2)

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : CM Klien nampak lemah, gelisah
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37,2⁰C
b. Tekanan Darah : 109/43 mmHg
c. Nadi : 135 x/menit
d. Respirasi : 34 x/menit
e. Saturasi O2 : 100 %
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

3. Data pengkajian fisik fokus

a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, dijumpai pernafasan cuping hidung, klien nampak sesak , bentuk
dada simetris kanan dan kiri, pergerakan dada cepat, RR 34 x/menit, terpasang NRM 9
lpm, saturasi O₂ 100%.
b. Sistem Perkemihan
Terpasang kateter dari tgl 20 – 01 – 2021, urine warna kuning jernih dan bau khas.
c. Sistem Integumen
Kulit berwarna sawo matang, terlihat kering, bibir nampak kering, akral dingin, nadi
teraba lemah dan dalam.
d. Sistem Pencernaan
Klien terpasang NGT untuk mengeluarkan cairan lambung. Klien mengeluh mual, haus,
bibirnya terasa kering. Dijumpai distensi pada abdomen, tidak ada bising usus, kulit
berwarna pucat. Klien mengeluh nyeri pada area ini. Nyeri tekan pada seluruh lapang
abdomen, skala nyeri 8, karakteristik nyeri berat, terasa di seluruh permukaan abdomen.

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik tanggal 18 – 01 – 2021

Hasil laboratorium

- Hemoglobin : 10,2 g/dL

- Eritrosit : 6.26 /µL
- Hematokrit : 34.5 %
- MCV/VER: 55.1 fL
- MCH/HER: 16.3 pg
- MCHC/KHER : 29.6 g/dL
- Jumlah trombosit : 234 /µL
- Jumlah Leukosit : 6.35 /µL
- Basofil : 0.8 %
- Eosinofil : 0.2 %
- Neutrofil : 88.8 %
- Limfosit : 7.2 %

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

- Monosit : 3.0 %
- Neutrofil/ Limfosit Ratio : 12.3
- RDW-CV : 19.9
- HFLC : 0.3 %
- SGOT (AST) : 43 U/L
- SGPT (ALT) : 24 U/L
- Ureum darah : 70 mg/dl
- Kreatinin darah : 1.43 mg/dl
- Glukosa Sewaktu : 68 mg/dl
- Natrium : 133.6 m£q/L
- Kalium : 4.08 m£q/L
- Klorida : 99.7 m£q

Hasil USG : Gastritis kronis, asites, efusi pleura bilateral

Ro Abdomen : Ileus lokal abdomen kanan

5. Program Terapi:
a. Nutrisi : Puasa
b. Cairan :
D5 % : 20 tpm atau 60 ml/jam
RL : 13 tpm atau 39 ml/jam.
Albumin : 25% 100 cc atau selama 24 jam.
D10 : 20 tpm atau 60 ml/jam.
c. Obat obatan :
Pelastin 3 x 1 gr
Metronidazole 3 x 500 mg
Parasetamol drip 3 x 1 gr
Metamizole 3 x 1 amp
OMZ 2 x 40 mg
Levofloxacine 1 x 500 mg

d. Penggunaan alat bantu:

√ Bedside Monitor
√ Infusion Pump : D5 % : 20 tpm atau 60 ml/jam
RL : 13 tpm atau 39 ml/jam.
Albumin : 25% 100 cc atau selama 24 jam.
D10 : 20 tpm atau 60 ml/jam.
√ Syringe Pump (jenis obat Norepinephrine, Kecepatan aliran2,25 ml/jam)

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

DATA PENGETAHUAN
Klien belum mengetahui tentang penyakit yang diderita

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Klien menjalankan ibadah sebagai seorang muslim

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS : Zat toksik Pola nafas tidak efektif

Klien mengatakan pusing, mulutnya
kering, badan terasa lemas, tidak Gastritis kronik
nyaman
Asam lambung
DO :
KU nampak lemah, gelisah Kebocoran lambung
Terpasang O₂ 9 lpm NRM
RR : 34 x/menit Infeksi rongga peritonium
S : 37,2⁰C
N : 135 x/menit Peritonitis
TD : 109/43 mmHg
Mulut nampak kering Tekanan rongga abdomen
Nampak retraksi dada saat bernafas
Volume interstisial meningkat

Hipovolemia

Beban jantung naik

Hipertrofi ventrikel

Tekanan vena pulmonalis

Sindrom hipoventilasi

Pola nafas tidak efektif

2. DS : Bakteri gram positif Nyeri

Klien mengatakan mual, nyeri pada
area abdomen Kerusakan sel

DO : Transport nutrisi antar sel terganggu

KU nampak lemah, kes CM
Kematian sel
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

Daerah abdomen teraba distensi,

berwarna pucat Jaringan terinfeksi
Terpasang O₂ 9 lpm NRM
RR : 34 x/menit Abses pada jaringan
S : 37,2⁰C
N : 135 x/menit Nyeri
TD : 109/43 mmHg

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Pola nafas tidak efektif

2. Nyeri

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN
Nama Pasien: Ny. Y Umur : 29 tahun No Medrek: 96 – 09 - 11
DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
(SDKI) (SLKI)
1. Pola nafas tidak Pola nafas membaik setelah dilakukan
efektif bd sindrom perawatan selama 2 x 24 jam dengan
hipoventilasi kriteria hasil :
KU klien membaik, klien nampak
tenang/tidak gelisah
Kesadaran CM
Tanda vital dalam batas normal
Retraksi dada saat bernafas
berkurang / hilang
Keluhan pusing berkurang / hilang
2. Nyeri bd agen Nyeri berkurang setelah dilakukan
pencedera fisiologis perawatan selama 2 x 24 jam dengan
kriteria hasil :
KU klien membaik, kes CM
Tanda vital dalam batas normal
Keluhan nyeri berkurang
Warna pucat pada abdomen berkurang
Diagnosa Medis: Syok sepsis, Peritonitis ec Perforasi
INTERVENSI AKTIVITAS
(SIKI) (SIKI)
SLKI No L.01004 Manajemen jalan nafas
Intervensi utama : Manajemen jalan nafas Observasi :
a. Monitor hemodinamik
b. Monitor pola nafas
c. Monitor adanya produksi sputum
Terapeutik :
a. Atur posisi fowler/semi fowler
b. Pertahankan O₂ 9 lpm NRM
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi
SLKI No L.08066 Manajemen nyeri
Intervensi utama : Manajemen nyeri Observasi :
a. Monitor hemodinamik
b. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
c. Identifikasi skala nyeri
d. Identifikasi respon nyeri nonverbal
e. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
Terapeutik :
f. Ciptakan lingkungan nyaman
Kolaborasi :
g. Kolaborasi pemberian analgetik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. Y Usia : 29 tahun

No Medrek : 96 – 09 - 11 Diagnosa Medis : CKD, Retensio urine, Insufisiensi hepar, Selulitis

NO. DX TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 21 - 01 – 2021 Diagnosa 1 Diagnosa 1
Melakukan Observasi :
a. frekuensi, irama dan upaya napas a. Frekuensi nafas 36 x/menit
b. pola nafas b. Pola nafas irreguler
c. adanya produksi sputum c. Tidak dijumpai sputum
d. Monitor saturasi O₂ksigen d. Saturasi O₂ 100 %
e. Atur posisi semi fowler e. Posisi klien dipertahankan semi fowler
Memberikan Terapeutik : f. Memberikan terapi Pelastin 1 gr sesuai
f. Berikan terapi Pelastin sesuai advis dokter jadwal pemberian

2 Diagnosa 2
Manajemen nyeri: Diagnosa 2
Melakukan Observasi :
a. Monitor hemodinamik a. S 38⁰C N 101 x/menit RR 36 x/menit
TD 114/97 mmHg
b. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, b. Lokasi nyeri pada daerah abdomen,
kualitas dan intensitas nyeri terasa memberat
c. Identifikasi skala nyeri c. Skala nyeri 8
d. Klien nampak gelisah, menahan sakit
d. Identifikasi respon nyeri nonverbal e. Nyeri tidak berkurang saat istirahat
f. Klien diberikan Sanmol 3 x 1 gr
e. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
Memberikan Terapeutik :
f. Berikan terapi analgetik sesuai advis
dokter
Format Asuhan Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y Usia 29 tahun:

No Medrek : 96 – 09 - 11 Diagnosa Medis: Syok sepsis, Peritonitis ec Perforasi

Tanggal No Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

( SOAPIE )
21 – 01 - 2021 1 S : Klien mengeluh lemes dan pusing
O : KU nampak lemah, kes CM, posisi semi fowler, RR 36 x/menit,
Terpasang NRM O₂ 9 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lakukan intervensi pemantauan respirasi
I : Melaksanakan intervensi yang telah direncanakan
E : Klien merasa belum berkurang

2 S : Klien mengeluh mual, nyeri pada area abdomen

O : KU nampak lemah, kes CM, dijumpai distensi abdomen, S 38⁰C,
N 101 x/menit, TD 114/97 mmHg RR 36 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lakukan intervensi sesuai rencana
I : Melaksanakan intervensi yang telah direncanakan
E : Klien mengatakan nyeri belum berkurang
Format Asuhan Keperawatan