BAB II

PEMBAHASAN
A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi Keterampilan Dokumentasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh
perawat.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat untuk penganbilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar Dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk
memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan dan
penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).
Dengan adanya dokumentasi keperawatan dapat menjadi penunjang
dalam pelaksanaan mutu asuhan keperawatan, sebagai bukti akuntabilitas
tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasien dan
sebagai bukti secara profesional, legal dan dapat dipertanggung
jawabkan.Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan
mengevaluasi intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga
berkaitan dengan :
a. Bukti kualitas asuhan keperawatan
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggunngjawaban kepada klien
c. Informasi terhadap perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
f. Pengurangan biaya informasi
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan
j. Persepsi hak klien
k. Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik, dan
menjaga kerahasiaan informasi klien
l. Suatu data keuangan yang sesuai data perencanaan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang. Oktavianti, Lusiana. “"KONSEP
DOKUMENTASI KEPERAWATAN".” INA-Rxiv, 18 Dec. 2019.
Web.

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat

dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format
pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya
yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan
tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian :

1) Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang

meliputi : Riwayat pasien msuk rumah sakit, Respon klien yang
berhubungan dengan persepsi kesehatan klien, Riwayat pengobatan,
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan.
2) Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.
 3) Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang
digunakan.
4) Tulis data objektif tanpa bisa (tanpa mengartikan), menilai
memasukkan pendapat pribadi.
5) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi
karakteristiknya.
7) Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
8) Tuliskan secara jelas dan singkat.
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA GORDON
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy,1995).
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah – masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit
(initialassessment), selama klien dirawat secara terus – menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
2. Karakteristik Data
a. Lengkap
 Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi maslah
keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna
membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan – kaji secara mendalam
kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi
fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab – sebab yang
lain).
b. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir
secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar – tidaknya apa yang
telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu
kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh
langsung menuliskan : “klien tidak mau makan karena depresi berat”.
Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat
pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan
banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu
perawat untuk mengidentifikasi.
3. Informasi yang Diperlukan
a. Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio – psiko – sosial dan
spiritual.
b. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari – hari.
c. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan
klien.
d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan dilakukan terhadap kien.
4. Sumber Data
a. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data – data yang dikumpulkan dari klien,
yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
b. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data – data yang dikumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain
yang mengerti dan dekat dengan klien.
c. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
5. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan
daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan
analisis data, diperlukan kemampuan mengaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan
dan keperawatan klien.
6. Format Pengkajian Pada Gordon
I. Data Demografi
Tanggal wawancara :
Nama klien :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Latar belakang pendidikan :
Alamat :
 Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Kontak  :
Alamat kontak :
Keterangan riwayat :
II. Data Umum
 Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …
 Masuk…dari rumah sendiri…dari rumah dengan
keluarga…jalan…lainnya (sebutkan)
 Alat yang digunakan  :… kursi roda…ambulan…brankar
 Alasan masuk RS…
 Masuk RS terakhir
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat pengobatan sebelumnya
III. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif …
Kuantitatif …
§  Respon buka mata …
§  Respon motorik …
§  Respon verbal …
Jumlah …
Kesimpulan …
b. Data Klinik
Usia …
TB …
BB …
Temperature (suhu) …(kuat, lemah, teratur / tidak)
Nadi …  (kuat, lemah, teratur / tidak)
Tidur …
Duduk …
 Berdiri …

C. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA DONGOES

Menurut Dongoes (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5
tahap yang sfesifik :
1. Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien
secara sistematis, meliputi fisik, psikologis, sosiokultural, spiritual,
kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.
Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara,
pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostic, serta review catatan sebelumnya.
2. Identifikasi masalah / Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang
telah dikumpulkan untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi
kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan risiko
tinggi.
3. Perencanaan adalah proses dua bagian :
Pertama : identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk
memperbaiki masalah kesehatan / kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang
diharapkan harus spesifik, realistic, dapat diukur, menunjukkan kerangka
waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien.
Kedua : pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu
pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.
4. Implementasi adalah melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses
keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.
5. Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil
yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi
keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
6. Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah
– pisahkan. Tahap – tahap ini secara bersama – sama membentuk
lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinu.
D. FORMAT PENGKAJIAN MENURUT DONGOES

Informasi Umum

Nama : Waktu :

Riwayat Kesehatan :
Usia :

Keluhan utama masuk RS :

TL :

Keluhan saat dikaji :

Jenis kelamin :

Riwayat penyakit sekarang :

Suku bangsa :
Pemeriksaan Fisik :
Tanggal masuk :

1.    Tanda – tanda vital e. Frekuensi Pernapasan

a. Tingkat kesadaran
2.    Data antopometri
Kuantitatif :
a.    Berat badan :
- Respon buka mata
b.    Tinggi badan :
:
c.    Lingkar lengan atas :
- Respon motoric

: Aktivitas / istirahat

- Respon verbal :
Gejala (subjektif)

b. Tekanan Darah
Pekerjaan :            

c. Nadi
Aktivitas/hobi :

d. Suhu
Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan/tdk puas : Alat bantu :

Keterbatasan karena kondisi : Insomnia :

Tidur jam :           Rasa segar saat terbangun

Tidur siang :    

Tanda (objektif)

Respons terhadap aktivitas yang teramati :

- Kardiovaskular

- Pernapasan

Status mental (y.i, menarik dari/letargi) :

Massa/tonus otot :

Postur :                      

Tremor :

Rentang gerak :                      

Kekuatan :

Deformitas :

Sirkulasi

Gejala (subjektif)

Riwayat Kesehatan :
-Hipertensi                

Masalah jantung :

Demam tematik :                       edema mata kaki/kaki :

Flebitis :                       penyembuhan lambat :

Klaudikasi :

Ekstremitas   : kesemutan :  kebas :

Batuk / hemoptisis :

Perubahan frekuensi/jumlah urine     :

Tanda (objektif)

TD :

kanan dan kiri :

Baring/duduk/berdiri :

Tekanana nadi

Gap auskultatori:

Nadi (palpasi) :

karotis :

emporal :
Jugularis :                                                                  

Radialis :

Femoralis :                                                                 

Popliteal :

Postibial :                                                                  

Dorsalis pedis :

Jantung (palpasi)

Getaran :                                          

Dorongan :
Bunyi jantung :

frekuensi :              

irama :            

kualitas :

Friksi gesek :

murmur : Bunyi nafas :

Desiran vascular :                  

distensi vena jugularis :

Ekstremitas :

suhu warna :

Pengisian kapiler :

Tanda Homan’s :                                  

Varises :

Abnormalitas kuku :

Penyebaran/kualitas rambut :

Warna :                                            

membrane mukosa :               

bibir :
Punggung kuku :           

konjungtiva :                          

sklera :

Diaphoresis   :

v Integritas ego

Gejala (subjektif)

Factor stress :

Cara menangani stress:

Masalah – masalah financial :

Status hubungan :

Factor – factor budaya :

Agama          :                                               kegiatan keagamaan :

Gaya hidup   :                                               perubahan terakhir :

Perasaan – perasaan : ketidakberdayaan :                

keputusan :

Ketidakberdayaan :

Tanda (objektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)

Tenang : cemas : marah :

Menarik diri  : takut : mudah tersinggung :

Tidak sadar   : euforik :

Respons respons fisiologis yang terobservasi :

Eliminasi

Gejala (subjektif)

Pola BAB : penggunaan laksatif :

Karakter feses : BAB terakhir :

Riwayat perdarahan : hemoroid :

Konstipasi : diare :

Pola BAK : inkontinensia/kapan :

Dorongan : frekuensi :

Retensi :

Karakter urine :

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :

Penggunaan diuretic :

Tanda (objektif)
Abdomen :

Nyeri tekan :

Lunak/keras :

Massa : ukuran/lingkar abdomen :

Bising usus :

Hemoroid :

Perabaan kandung kemih : BAK terlalu sering :

Makanan / cairan

Gejala (subjektif)

Diet biasa (tipe) : jumlah makan perhari :

Makanan terakhir/masukan : pola diet :

Kehilangan selera makan : mual/muntah :

Nyeri ulu hati/salah cerna :

yang berhubungan dengan :      disembuhkan oleh :

Alergi/intoleransi makanan

Masalah – masalah mengunyah/menelan

Gigi

Berat badan biasa                

perubahan berat badan

Penggunaan diuretic

Tanda (objektif)

Berat badan sekarang : tinggi badan : bentuk tubuh :

Turgor kulit :

Kelembaban/keringmembrane mukosa :

Edema : umum :   dependen :

Periorbital : asites :

Distensi vena jugularis :

Perbesaran tiroid : hernia/massa : halitosis:

Kondisi : gigi/gusi :

Penampilan lidah :

Membrane mukosa :

Bising usus :

Bunyi nafas :

Urin S/A atau kemstiks :

Hygiene

Gejala (subjektif)
Aktivitas sehari – hari : tergantung/mandiri :

Mobilitas : makan :

Hygiene : berpakaian :

Toileting

Waktu mandi yang diinginkan :

Pemakaian alat bantu/prostetik :

Bantuan diberikan oleh :

Tanda (objektif)

Penampilan umum :

Cara berpakaian : kebiasan pribadi :

Bau badan : kondisi kulit kepala :

Adanya kutu :

Neurosensori

Gejala (subjektif)

Rasa ingin pingsan/pusing :

Sakit kepala : lokasi nyeri : frekuensi :

Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) :

Stroke (gejala sisa) :

Kejang : tipe : aura : frekuensi:

Status postikal : cara mengontrol :

Mata : kehilangan penglihatan : pemeriksaan terakhir :

Glaucoma : katarak:

Telinga : kehilangan pendengaran :

pemeriksaan terakhir :

Epistaksis : indra penghidu :

Tanda (objektif)

Status mental :

Terorientasi/disorientasi : waktu :

Tempat   :

Orang     :

Kesadaran : mengantuk : letargi :

Stupor : koma :

Kooperatif : menyerang : delusi :

Halusinasi : afek (gambarkan) :

Memori : saat ini : yang lalu :

Kaca mata : kontak lensa :

Alat bantu dengar :

Facial droop : menelan :

Gangguan tangan/lepas : ka / ki : postur :

Refleks tendon dalam : paralisis :

Nyeri / ketidaknyamanan

Gejala (subjektif)

Lokasi : intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) :

frekuensi :

Kualitas : durasi : penjalaran :

Factor – factor pencetus :

Cara menghilangkan : factor yang berhubungan :

Tanda (objektif)

Mengerutkan muka : menjaga area yang sakit :

Respons emosional : penyempitan focus :

Pernapasan

Gejala (subjektif)

Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum :

Riwayat bronkitis : asma :

Tuberculosis : emfisema :

Pneumonia kambuhan :

Pemajaan terhadap udara berbahaya :

Perokok : hari : lama dalam tahun :

Penggunaan alat bantu dalam pernapasan :  oksigen :

Gejala (objektif)

Pernafasan : frekuensi :  kedalaman :

simetris :

Penggunaan otot –otot asesori : napas cuping hidung :

Fremitus :

Bunyi nafas :

Egofoni :

Cianosis :

Karakteristik sputum :

Fungsi mental/gelisah :

Keamanan

Gejala (subjektif)

Alergi/sensitivitas : reaksi :
Perubahan system imun sebelumnya : penyebab :

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

Perilaku resiko tinggi : periksaan :

Transfusi darah/jumlah : kapan :

Gabaran reaksi :

Riwayat cedera kecelakaan :

Fraktur/dislokasi :

Artritis/sendi tak stabil :

Masalah punggung :

Perubahan pada tahi lalat : pembesaran nodus :

Kerusakan penglihatan, pendengaran

Protese : alat ambulatory :

Tanda (objektif)

Suhu tubuh : diaforesis :

Integritas kulit :

Jaringan parut : kemerahan :

Laserasi : ulserasi :

Ekimosis : lepuh :
Luka bakar : (derajat/persen):

drainase :

Kekuatan umum : tonus otot :

Cara berjalan : ROM :

Parestesia/paralisis :

Hasil kultur :

Peeriksaan system imun :

Seksualitas (komponen dari interaksi soaial)

Aktif melakukan hubungan seksual :

penggunaan kondom :

masalah – masalah/kesulitan seksual :

Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat :

Wanita :

Gejala (subjektif)

Usia menarke :

lamanya siklus :

durasi :

Periode menstruasi terakhir :

menopouse :

Rabas vaginal :

berdarahan antara periode :

Melakukan pemeriksaan payudara  sendiri/memrogram :

PAP smear terkhir :

Tanda (objektif)

Pemeriksaan payudara :

Kutil genital/lesi :

Pria

Gejala (subjektif)

Rabas penis :

gangguan prostat :

Sirkumsisi :

vasektomi :

Melakukan pemeriksaan sendiri :

payudara/testis :

Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir:

Tanda (objektif)

Pemeriksaan :

payudara/penis/testis :

Kuti genita/lesi :

Interaksi sosial

Gejala (subjektif)

Status perkawinan :

lama :

Hidup dengan :

Masalah – masala/stress :

Keluarga besar

Orang pendukung lain :

Peran dalam struktur keluarga:

Masalah – masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi :

Perubahan bicara :

penggunaan alat bantu komunikasi :

Adanya laringektomi :

Tanda (objektif)
Bicara : jelas : tidak jelas : Tidak dapat dimengerti : 

afasia :

Pola bicara tak biasa/kerusakan :

Penggunaan alat bantu bicara :

Komunikasi verbal/nonverbal dgn keluarga/orang terdekat lain :

Pola interaksi keluarga (perilaku) :

Penyuluhan / pembelajaran

Gejala (subjektif)

Bahasa dominan (khusus) : melek huruf :

Tingkat pendidikan :

Ketidakmampuan belajar (khusus) :

Keterbatasan kognitif :

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan :

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan

(seperti, dampak dari agama/cultural yang dianut) :

Factor risiko keluarga (tadai hubungan) :

Diabetes : tuberculosis :

Penyakit jantung : stoke :

TD tinggi : epilepsy :
Penyakit ginjal : kanker :

Penyakit jiwa : lain – lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obat              dosis                waktu              diminum secara teratur            tujuan

…..                …..                  …..                              …..                              …..

…..                …..                  …..                              …..                              …..

Obat – obat tanpa resep : obat – obat bekas :

Obat – obat jalanan : tembakau : perokok tembakau

Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) :

Diagnosa saat masuk per dokter :

Alasan dirawat per pasien :

Riwayat keluhan terakhir :

Harapan pasien terhadap perawatan ini :

Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya :

Bukti kegagalan untuk perbaikan :

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi didapatkan :

1.  Tanggal pulang yang diantisipasi :

2.  Sumber – sumber yang tersedia :

orang :

Keuangan :

3. Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :

4.  Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :

Penyiapan makanan : bekerja :

Obat/terpi : pengobatan :

Transportasi : ambulasi :

Perawatan luka : peralatan :

Bantuan perawatan diri (khusus) :

Gambaran fisik rumah (khusus) :

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi didapatkan :

1.    Tanggal pulang yang diantisipasi :

2.    Sumber – sumber yang tersedia :

 orang :

Keuangan :

3.    Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang

4.    Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan:

Penyiapan makanan : bekerja :

Obat/terpi : pengobatan :

Transportasi : ambulasi :

Perawatan luka : peralatan :

Bantuan perawatan diri (khusus) :

Gambaran fisik rumah (khusus) :

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Tanda Tangan dan Tanggal

Tanda tangan :

Tanggal :
 BAB III
PENUTUP

Dokumentasi keperawatan pola system meliputi komunikasi keterampilan dokumentasi yang

efektif dan doku entasi proseskeperawatan.tujuan utam adari pendokumentasian adalah
mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan
melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan dan dokumentasi untuk
penelitian,keuangan,hokum dan etika.
Dokumentasu pola Gordon adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data,karakteristik data,informasiyang
diperlukan,sumberdata dan analisa data. Dokumentasi keperawatan pola Gordon terdiri dari 11
pola,pola aktivitas dan latihan,pola istirahat dan tidur,pola nutrisi pola eliminasi pola
hubungan,pola nilai dan kepercayaan.
Dokumentasi keperawatan pola doengos terdiri dari 5 tahap yang spesifik yaitu
pengkajian,identifikasi masalah/diagnose keperawatan,perencanaan implementasi dan evaluasi.
Dokumentasi keperawatan pola doengos trdiri dari 13
divis:aktivitas,istirahat,sirkulasi,eliminasi,reaksi
emosiaonal,makanan/minuman,hygiene,neurologis,nyeri,perubahan
hubungan,keamanan,seksualitas,penyuluhan?pembelajaran,venttilasi.
DAFTAR PUSTAKA