FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN

I. DATA SUAMI
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)
3. Nomor Paspor
4. Nama Lengkap
5. Tempat/Tanggal Lahir Bln
Tgl Thn
6. Alamat RT
RW
Kode Pos Telepon
a.
Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
1. Tidak/Belum
7. Pendidikan
Sekolah
Terakhir
2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat
5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II
7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I
9. Strata II 10. Strata III
8. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
9. Nama Organisasi Penghayat
Kepercayaan
cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
10. Pekerjaan Lihat tata
11. Anak ke
12. Status Perkawinan Sebelum Nikah 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

13. Perkawinan Yang Ke

14. Istri Yang Ke (bagi yang poligami)
15. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
16. Kebangsaan (bagi WNA)

II. DATA AYAH DARI SUAMI

17. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
18. Nama Lengkap
2. 19. Agama/Penghayat
Kristen 1. Islam 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha ucu 7.
Penghayat Kepercayaan
Kepercayaan 6. Khongh 8. Lainnya
20. Nama Organisasi Penghayat
Kepercayaan
21. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
22. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
23. Pekerjaan

II. DATA IBU DARI SUAMI

24. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
25. Nama Lengkap
26. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
27. Nama Organisasi Penghayat
Kepercayaan
28. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
29.
Alamat RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota

b. Kecamatan d. Propinsi
FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN
 Pekerjaan
30

III. DATA ISTRI

31. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
32. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)
33. Nomor Paspor
34. Nama Lengkap
35. Tempat/Tanggal Lahir
Tgl Bln Thn
36. Alamat
RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
37 Pendidikan Terakhir 1. Tidak/Belum 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
Sekolah
5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II
4. SLTP/Sederajat
7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I
9. Strata II 10. Strata III
38. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya

39. Nama Organisasi Penghayat

Kepercayaan cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
40. Pekerjaan Lihat tata
41. Anak ke
42. Status Perkawinan Sebelum Nikah 1. Blm Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

43. Perkawinan Yang Ke

44. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
45. Kebangsaan (bagi WNA)

IV. DATA AYAH DARI ISTRI

46. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
47. Nama Lengkap
48. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
49. Nama Organisasi Penghayat Bln Thn
Kepercayaan
50. Tempat/Tanggal Lahir Tgl RT RW

51. Alamat Kode Pos Telepon

a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
52. Pekerjaan

V. DATA IBU DARI ISTRI

56.
 53. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
54. Nama Lengkap
55. Agama/Penghayat 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
Nama Organisasi Penghayat
Kepercayaan
57 Tempat/Tanggal Lahir Tgl
Bln Thn
58. Alamat
RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
59. Pekerjaan

VI. DATA PERKAWINAN

60. Tanggal Pemberkatan Perkawinan T Bl Thn

gl n
61. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor T Bln Thn
62. Pukul gl
63. Agama/Penghayat
1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan
6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
65.
64. Nama
Nama Badan Peradilan
Organisasi Penghayat Kepercayaan
66. Nomor Putusan Penetapan Pengadilan
67. Tanggal Putusan Penetapan Pengadilan Tgl Bln Thn
69.
Nama Pemuka Agama/ Kepercayaan

69. Ijin Perwakilan bagi WNA / Nomor

70. Jumlah Anak Yang Telah Diakui dan Disahkan
71. Nama Anak 1.
2
3.
4.
5.
6.

72. No, Tgl. Akta Kelahiran 1. No. Tgl.

2. No. Tgl.
3. No. Tgl.
No.
4 Tgl.
No.
5 Tgl.
No.
6 Tgl.
 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR
Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam
Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian
formulir pelaporan perkawinan
Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat
Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan
Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat

PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN

I. Data Suami
1 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami 2 Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami 3
NomorPaspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami 4 Nama lengkap diisi nama asli suami
Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran
Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 7 Pendidikan terakhir diisi
sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan
8 Agama/Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 9 Nama Organisasi Penghayat
Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi
10 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) 11 Diisi sesuai urutan anak ke …
Status perkawinan sebelum menikah diisi dengan nomor kode pilihan sebelum nikah
Perkawinan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami 14 Istri yang ke … (bagi yang
poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi
15 Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan suami 16 Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai
dengan suku bangsa suami

II. Data Ayah dari Suami

17 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari
suami 18 Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami
19 Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang
dianut 20 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama
kelompok/lembaga/organisasi
21 Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran
22 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan
Prov. 23 Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami *)

III. Data Ibu dari Suami

24 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari
suami 25 Nama lengkap diisi dengan nama asli Ibu dari suami
26 Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang
dianut 27 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama
kelompok/lembaga/organisasi
28 Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran
29 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan
Prov. 30 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami *)
Data Istri
Nomor induk
Data Ayah kependudukan
dari Istri diisi sesuai KTP yang dimiliki istri
Nomor Induk
31 sampai dengan nomor
Kependudukan diisi 45 diisi KTP
sesuai samayang
dengan tataoleh
dimiliki caraAyah
pengisian data suami sebagaimana diuraikan pada nomor 2 sampai
dari Istri
dengan
Nomor 47nomor 16 (kecuali
sampai untuk pengisian
dengan nomor datadengan
52 diisi sama suami nomor 14 pengisian
tata cara tidak ada dalam data dari
data ayah istri) suami sebagaimana diuraikan pada nomor 18
sampai dengan nomor 23

VI. Data Ibu dari Istri

53 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari Istri
54 Nomor 54 sampai dengan nomor 59 diisi sama dengan tata cara pengisian data ibu dari suami
sebagaimana diuraikan pada nomor 25 sampai dengan nomor 30
 VI ang tan iis am sas n n pe ng epe inan da am es
II. ga g i p a/ i P eg ne ga rc
T ri, l d Ag ani ila or ta /k w kui n si s

D l p ga ad ke e er tap l p ay WN dis ak i d
H ku uk rg ad m an ma rka ia an dii

at e l, a p ng i
a

a m bu ja er h ii n ne an d hk a k ng
Pu nd O eng i no eng ga pe h d eng an

Pe be la m ca ay si pe ta d iis an ela an
Tu m a p sua i d a A tuk tela ai d hir

rk rk n d sa ya at se ng pa iis i s d hi n
N am se sua uk un ng su kela

aw at
a
N si se em an ya se a

in an n ta pe di pe ai d dila pen esu ua i ju nny or

a
D iisi a P uta ak iisi akt

an pe h nc isi rc e n g a i d ml a a
i i
D m ed an k d al
N n K ah na ngg

a at an Ke su a n i s es iis ra om
a

rk uAn at se ay ng ne ad i d en ah
Iji ml a a ta

aXw . Um at s a a g ila en g
Ju am or,

.inJ m
N om

aen uap p d di a
nid mo er en tu b/
N

siis r d ka g lis Ko
el an uai an n K eri n n ga an na

Pie ii w an n ta
dke si in
d

enr se an no ma
gjaa s
a

ann ua
ta i d
ng e
e

ga ng
l, an
a

bu h
la ri
n ,t
m
A

da an
n a ua

or ke
a

n gg
ko m

ta a
a t

hu l b
e
l o
pi k/

n
e

lih lem

pe lan
g

a
er am ga ub

m ,d
n ba

u
i

be a
n

Ag g
e

rk n ta
am a/o

at
an hu
N

a ga
a
e

ya n
a

P e As a

pe n sa
n
m

r
r

rk at
g as
k
a

u k W se

di i

aw m
h

an
a
kt

i s

in e l
al n
a

A g A e lu
u

an ap
n
ke

t
g

a m
N
la

a/
hi
ra

k e

or
b
n

pe
se

r ca
m
rta

y
p

aa
ta

er
ng

ka

n
y
ga

an
i n
l,

g
an
bu

m
di
la

eng
sa
n,

es
ta

ka
hu

ah
n
n

ka
pe

n
m

pe
bu

B e la l
rk

. P in
at

aw

S ipi
an

ro P
in

fe eg
an

si aw
.

M a
an i N
d i eg
ri e
ri

1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan

2 Mengurus rumah tangga 25 Tukang listrik 48 Anggota DPR RI 71 Konsultan
3 Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang batu 49 Anggota DPD 72 Dokter
4 Pensiun 27 Tukang kayu 50 Anggota BPK 73 Bidan
5 Pegawai Negeri Sipil 28 Tukang sol sepatu 51 Presiden 74 Perawat
6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker
7 Kepolisian RI 30 Tukang jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 Psikiater/psikolog
8 Perdagangan 31 Penata rambut 54 Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar televisi
9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar radio
10 Peternak 33 Penata busana 56 Gubernur 79 Pelaut
11 Nelayan/perikanan 34 Mekanik 57 Wakil Gubernur 80 Peneliti
12 Industri 35 Tukang gigi 58 Bupati 81 Sopir
13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 Pialang
14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal
15 Karyawan swasta 38 Paraji 61 Wakil Walikota 84 Pedagang
16 Karyawan BUMN 39 Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi 85 Perangkat Desa
17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa
18 Karyawan Honorer 41 Imam masjid 64 Dosen 87 Biarawati
19 Buruh harian lepas 42 Pendeta 65 Guru 88 Pekerjaan selain No.1 s/d
20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . . . .
21 Buruh nelayan / perikanan 44 Wartawan 67 Pengacara
22 Buruh peternakan 45 Ustadz/mubaligh 68 Notaris
23 Pembantu rumah tangga 46 Juru masak 69 Arsitek