Case Report Session

PERSALINAN PRETERM

Oleh :
Firhod Purba 1940312102
Rayhan M Izzaturahman 1940312121

Preseptor :
dr. Muslim Nur, Sp.OG (K)

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

RSUD M.ZEIN PAINAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2021

0
 BAB 1
PENDAHLUAN

1.1 Latar Belakang

Sampai saat ini mortalitas dan morbiditas neonatus pada bayi
preterm/prematur masih sangat tinggi. Hal ini berkaitan dengan maturitas organ
pada bayi lahir seperti paru, otak, gastrointestinal. Di negara Barat sampai 80 % dari
kematian neonatus adalah akibat prematuritas, dan pada bayi yang selamat 10%
mengalami permasalahan dalam jangka panjang. Beberapa faktor mempunyai
andil dalam terjadinya persalinan preterm seperti faktor pada ibu, faktor janin dan
plasenta, ataupun faktor lain seperti sosioekonomik.1
Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi pada usia
kehamilan kurang dari 37 minggu, dimana terjadi kontraksi uterus yang teratur yang
berhubungan dengan penipisan dan dilatasi serviks. Terdapat definisi lain tentang
persalinan preterm, yaitu persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20 dan 37
minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Bayi yang lahir prematur memiliki
berat badan lahir rendah dan hubungan antara umur kehamilan dengan berat badan
lahir mencerminkan kecukupan pertumbuhan intra uterin.2
Angka kejadian persalinan preterm umumnya bervariasi antara 6 – 15%
pada seluruh persalinan. Diperkirakan terdapat 12.870 persalinan preterm per 1000
kelahiran di seluruh dunia (9,6%), di USA kejadian persalinan pretermadalah 12 -
13%. di Afrika terdapat 4.047 persalinan preterm per 100 kelahiran
(11,9%) di Eropa sebesar 466 per 1000 kelahiran (6,2%), di Asia 6.097 per 1000
kelhiran atau 9,1%, dan di Asia Tenggara 6.097 per 1000 kelahiran (11,1%). 2 Di
Indonesia belum ada angka yang secara nasional menunjukkan kejadian persalinan
preterm, namun pernah dilaporkan angka kejadian persalinan pretermdi rumah
sakit di Jakarta sebesar 13,3% dan di rumah sakit di bandung sekitar 9,9% pada
tahun 2001.3
Di Amerika Serikat pada tahun 2005, 28.384 bayi meninggal pada tahun
pertama kehidupan mereka, kelahiran kurang bulan terkait dengan dua per tiga
kematian ini. Angka kelahiran kurang bulan pernah menjadi penyumbang terbesar
kematian bayi di Amerika Serikat. Berbagai jenis morbiditas terutama

1
dikarenakan sistem organ yang imatur secara signifikan meningkat pada bayi yang
lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu dibandingkan dengan bayi yang lahir
aterm.2
Pendekatan obstetrik yang baik terhadap persalinan preterm akan
memberikan harapan terhadap ketahanan hidup dan kualitas hidup bayi preterm. Di
beberapa negara maju Angka Kematian Neonatal pada persalinan prematur
menunjukkan penurunan, yang umumnya disebabkan oleh meningkatnya peranan
neonatal intensive care dan akses lebih baik dari pelayanan ini. Di AmerikaSerikat
bahkan menunjukkan kemajuan dramatis berkaitan dengan meningkatnya umur
kehamilan, dengan 50% neonatus selamat pada persalinan usia kehamilan25
minggu, dan lebih dari 90% pada usia 28-29 minggu. Hal ini menunjukkan bahwa
teknologi dapat berperan banyak dalam keberhasilan persalinan bayi preterm.2

1.2 Batasan Penulisan

Penulisan Clinical Science Session ini membahas mengenai definisi hingga
komplikasi persalinan preterm.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini adalah untuk menambah pengetahuan pembaca dan
penulis mengenai persalinan preterm.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan makalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk
pada berbagai literatur.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi sebelum
usia kehamilan 37 minggu atau kurang dari 259 hari sejak hari pertama haid
terakhir.4 Partus prematurus atau persalinan prematur juga diartikan sebagai
dimulainya kontraksi uterus yang teratur disertai pendataran dan atau dilatasiserviks
serta turunnya bayi pada wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari 37
minggu (kurang dari 259 hari) dari hari pertama haid terakhir. 5 Himpunan
Kedokteran Fetomaternal (POGI) di Semarang menetapkan bahwa persalinan
preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22 – 37 minggu.6

2.2 Masalah Persalinan Preterm

Kesulitan utama dalam persalinan preterm ialah perawatan bayi preterm,
yang semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas.
Penelitian lain menunjukkan bahwa umur kehamilan dan berat bayi lahir saling
berkaitan dengan resiko kematian perinatal. Pada kehamilan umur 32 minggu
dengan berat bayi >1500 gram keberhasilan hidup sekitar 85% sedang pada umur
kehamilan sama dengan berat janin <1500 gram angka keberhasilan 80%. Pada
umur kehamilan <32 minggu dengan berat lahir <1500 gram angka keberhasilan
hanya sekitar 59%. Hal ini menunjukkan bahwa keberhasilan persalinan preterm
tidak hanya tergantung umur kehamilan, tetapi juga berat bayi lahir.5
Permasalahan yang terjadi pada persalinan preterm bukan saja pada
kematian perinatal, melainkan bayi prematur ini sering pula disertai dengan
kelainan, baik kelainan jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan jangka
pendek yang sering terjadi adalah : RDS (Respiratory Distress Syndrome),
perdarahan intra/periventrikular, NEC (Necrotizing Entero Cilitis), displasibronko-
pulmonar, sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun kelainan jangka panjang
sering berupa kelainan neurologik seperti serebral palsi, retinopati, retardasi mental,
juga dapat terjadi disfungsi neurobehavioral. Dengan melihat

3
permasalahan yang dapat terjadi pada bayi prematur, maka menunda persalinan
preterm, bila mungkin, masih tetap memberi suatu keuntungan. 5

2.3 Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab persalinan preterm untuk semua kasus adalah berbeda – beda.
Persalinan preterm, merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi
keadaan obstetrik, sosiodemografi, dan faktor medik memiliki pengaruh terhadap
terjadinya persalinan preterm. Kadang hanya resiko tunggal dijumpai seperti
distensi berlebih uterus, ketuban pecah dini atau trauma.1
Terdapat empat penyebab utama untuk kelahiran kurang bulan di Amerika
Serikat. yaitu :1
1. Persalinan atas indikasi ibu atau janin sehingga persalinan diinduksi atau bayi
dilahirkan dengan persalinan sesar.
2. Persalinan kurang bulan spontan tak terjelaskan dengan selaput ketuban utuh.
3. Ketuban pecah dini preterm (PPROM) idiopatik
4. Kelahiran kembar dan multijanin yang lebih banyak
Pada persalinan preterm, 30 – 35% teridentifikasi, sebanyak 40 – 45%
dikarenakan persalinan kurang bulan spontan dan 30-35% karena PPROM.2
Banyak kasus persalinan prematur sebagai akibat proses patogenik yang
merupakan mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim
dan perubahan serviks, yaitu aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis- adrenal
baik pada ibu maupun janin, akibat stress pada ibu ataupun janin, inflamasi desidua-
korioamnion atau sistemik akibat infeksi ascenden dari traktus genitourinari atau
infeksi sistemik, perdarahan desidua, peregangan uterus patologik, kelainan pada
uterus atau serviks. Dengan demikian, untuk memprediksi kemungkinan terjadinya
persalinan preterm harus dicermati beberapa kondisi yang dapat menimbulkan
kontraksi, menyebabkan persalinan prematur.1
Beberapa keadaan yang menyebabkan persalinan prematur adalah :
a. Indikasi Medis dan Obstetris
Preeklampsia, distress janin, kecil masa kehamilan, dan solusio plasenta
merupakan indikasi paling umum atas intervensi medis yang mengakibatkan

4
 persalinan preterm. Penyebab lain yang kurang umum adalah hipertensi kronik,
plasenta previa, perdarahan tanpa sebab yang jelas, diabetes, penyakit ginjal,
isoimunisasi RH, dan malformasi kongenital.2

b. Ketuban Pecah Dini Preterm

Didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum persalinan dan sebelum
usia kehamilan 37 minggu, ketuban pecah dini prematur dapat disebabkan oleh
beragam mekanisme patologis termasuk infeksi intraamnion. Faktor lain yang
terlibat adalah indeks massa tubuh yang rendah kurang dari 19,8, kurang gizi, dan
merokok. Wanita dengan riwayat ketuban pecah dini preterm sebelumnya
memiliki resiko yang tinggi terjadinya rekurensi pada kehamilan berikutnya.
Namun kebanyakan kasus ketuban pecah preterm terjadi tanpa faktor resiko.2

c. Persalinan Kurang Bulan Spontan

Persalinan kurang bulan spontan dikaitkan dengan beberapa hal, yaitu
withdrawal progesteron, inisiasi oksitosin, dan aktivitas desidua. Teori
withdrawal progesteron menjelaskan bahwa semakin mendekati proses
persalinan sumbu adrenal janin menjadi lebih sensitif terhadap
adrenokortikotropik sehingga meningkatkan sekeresi kortisol. Kortisol janin
merangsang aktivitas 17-α hidroksidase plasenta sehingga mengurangi sekresi
progesteron dan meningkatkan produksi estrogen. Kondisi ini menyebabkan
peningkatan pembentukan prostaglandin yang memicu persalinan preterm.7
Sebuah jalur penting menyebabkan inisiasi persalinan melibatkanaktivasi
inflamasi desidua. Pada kasus persalinan preterm, aktivasi desidua tampaknya
muncul pada kasus perdarahan intrauterin atau infeksi intrauteri.8

d. Infeksi Intra Uterin

Infeksi intra uterin merupakan salah satu penyebab terjadinya persalinan
preterm. Infeksi bakterial dalam uterus dapat terjadi antara jaringan maternal
dan fetal membran (dalam koriodesidual space), dalam fetal membran (amnion
dan korion), dalam placenta, dalam cairan amnion, dalam tali pusat. Infeksi

5
pada fetal membran disebut korioamnionitis, infeksi pada tali pusat disebut
funisitis, infeksi pada cairan amnion disebut amnionitis. Infeksi jarang terjadi
pada kehamilan prematur akhir (34-36 minggu), dan lebih sering terjadi pada usia
kehamilan kurang dari 30 minggu.9

Gambar 1. Tempat potensial terjadinya infeksi bakteri intrauterin.9

Ada beberapa jalur yang dapat menyebabkan masuknya bakteri ke dalam

uterus. Bakteri dapat berasal dari migrasi dari kavum abdomen melalui
tubafallopi, infeksi dari jarum amnionsintesis yang terkontaminasi, secara
hematogen melalui plasenta, atau melalui serviks dari vagina. Pada persalinan
preterm dengan membran yang utuh bakteri yang paling banyak ditemukan
adalah Ureaplasma urealitycum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis,
peptostretococcus, dan spesies bakterioides.9 Organisme yang sering
berhubungan dengan infeksi saluran genital pada wanita tidak hamil Neisseria
gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis, jarang ditemukan dalam uterus
sebelum pecah ketuban, sedangkan bakteri yang sangat sering berhubungan

6
dengan korioamnionitis dan infeksi janin setelah pecah ketubah adalah group B
streptococci dan Escherichia coli.9
Organisme ini mencapai uterus dapat melalui plasenta dari sirkulasi atau
mungkin dengan kontak oral genital. Meskipun demikian, kebanyakan bakteria
yang ditemukan dalam uterus dalam hubungannya dengan persalinan prematur
berasal dari vagina. Bakteri dari vagina menyebar secara ascendens pertama kali
ke dalam ruang koriodesidua. Pada beberapa wanita, organisme ini melewati
membran korioamniotik yang intak ke dalam cairan amnion, dan beberapa fetus
akhirnya menjadi terinfeksi.9

Mekanisme persalinan prematur akibat infeksi

Data dari penelitian hewan, in vitro dan manusia seluruhnya memberikan
gambaran yang konsisten bagaimana infeksi bakteri menyebabkan persalinan
prematur spontan (gambar 3). Invasi bakteri pada rongga koriodesidua,
menyebabkan pelepasan endotoksin dan eksotoksin, mengaktivasi desidua dan
membran janin untuk menghasilkan sejumlah sitokin, termasuk including tumor
necrosis factor, interleukin-1, interleukin-1ß, interleukin-6, interleukin-8, dan
granulocyte colony-stimulating factor. Selanjutnya, cytokines, endotoxins, dan
exotoxins merangsang sintesis dan pelepasan prostaglandin dan juga mengawali
kemotaksis, infiltrasi, dan aktivasi neutrofil. Prostaglandin merangsang kontraksi
uterus sedangkan metalloprotease menyerang membran korioamnion yang
menyebabkan pecah ketuban. Metalloprotease juga meremodeling kolagen dalam
serviks dan melembutkannya.9
Terdapat jalur lain yang memiliki peranan yang hampir sama. Sebagai
contoh, prostaglandin dehydrogenase dalam jaringan korionik menginaktivasi
prostaglandin yang dihasilkan dalam amnion yang mencegahnya mencapai
miometrium dan menyebabkan kontraksi. Infeksi korionik yang menurunkan
aktivitas dehidrogenase ini menyebabkan peningkatan kuantitas prostaglandin
untuk mencapai miometrium.3
Jalur lain dimana infeksi menyebabkan persalinan prematur melibatkan
janin itu sendiri. Pada janin dengan infeksi, peningkatan produksi corticotropin-
releasing hormone menyebabkan meningkatnya sekresi

7
 kortikotropin janin, yang kemudian meningkatkan produksi kortisol adrenalfetus.
Sekresi kortisol yang tinggi menyebabkan meningkatnya produksi prostaglandin.
Contoh lain yaitu ketika fetus itu sendiri terinfeksi, produksi sitokin fetus
meningkat dan waktu untuk persalinan jelas berkurang. Namun, kontribusi relatif
kompartemen maternal dan fetal terhadap respon peradangan keseluruhan tidak
diketahui.3

Gambar 3. Alur kolonisasi bakteri koriodesidua yang menyebabkan

persalinan prematur.3

e. Aktivasi Aksis Hipothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) Ibu dan Janin

Stress didefiniskan sebagai tantangan baik psikologis ataupun fisik yang
mengancam ataupun mengancam hemostasis pasien akan mengakibatkan aktivasi
prematur Hipothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) janin atau ibu. Stress semakin
diakui sebagai faktor resiko penting terjadinya persalinan preterm.
Neuroendrokin, kekebalan tubuh, proses perilaku (seperti depresi) telahdikaitkan
dengan kejadian persalinan preterm akibat stress. Proses aktivasi prematur HPA
dimediasi oleh corticothropine releasing hormone (CRH) plasenta. Dalam sebuah
hasil penelitian in vivo ditemukan hubungan yang signifikan antara stress
psikososial ibu dengan kadar CRH, ACTH, dan kortisol plasma ibu. Menurut
Hobel dkk, dibandingkan dengan wanita yang melahirkan

8
 aterm, wanita yang preterm memiliki kadar CRH yang meningkat signifikan
dengan mempercepat peningkatan kadar CRH selama kehamilan.3
Pada persalinan preterm aksis HPA ibu dapat mendorong ekspresi CRH
plasenta. CRH plasenta menstimulasi janin untuk mensekresi kortisol dan
dehydroepiandrosterone synthase (DHEA-S) melalui aktivasi aksis HPA janin
dan menstimulasi plasenta untuk mensisntesis estriol dan prostaglandin, sehingga
mempercepat persalinan preterm.3

f. Perdarahan Desidua (Desidual Hemmorrage/thrombosis)

Perdarahan desidua dapat menyebabkan persalinan preterm. Lesi vaskuler
dari plasenta biasanya dihubungkan dengan persalinan preterm dan ketuban pecah
dini. Lesi plasenta dilaporkan terjadi pada 34% wanita dengan persalinan preterm.
Lesi ini dapat dikarakteristikkan sebagai kegagalan transformasi fisiologis dari
arteri spiralis, atherosis, dan trombosis arteri ibu atau janin. Diperkirakan
mekanisme yang menghubungkan lesi vaskuler dengan persalinan preterm adalah
iskemi uteroplasenta. Meskipun patofisiologinya belum jelas tetapi trombin
diduga memegang peranan utama.3
Terlepas dari peran penting dalam koagulasi, trombin merupakan protease
multifungsi yang memunculkan aktivitas kontraksi dari vaskuler dan otot halus
myometrium. Trombin mestimulasi kontraksi otot polos longitudinal
miometrium.3

2.4 Diagnosis
a. Anamnesis
Anamnesis diperlukan untuk mencari faktor resiko. Faktor resiko
ini penting dan dalam kaitannya dengan terjadinya persalinan preterm.
Berikut adalah beberapa faktor resiko terjadinya persalinan preterm :3
1. Faktor resiko mayor :
a. Kehamilan multipel
b. Polihidramniom
c. Anomali uterus
d. Dilatasi serviks > 2cm pada usia kehamilan 32 minggu

9
 e. Riwayat abortus 2 kali atau lebih
f. Riwayat persalinan preterm sebelumnya
g. Riwayat menjalani prosedur operasi pada serviks (cone biopsy, loop
electrosurgical excision procedure)
h. Penggunaan cocain dan amphetamine
i. Operasi besar pada abdomen .
2. Faktor resiko minor
a. Perdarahan pervaginam setelah 12 minggu
b. Riwayat pyelonefritis
c. Merokok
d. Riwayat abortus
Pasien tergolong resiko tinggi apabila ditemukan lebih dari satu
faktor resiko mayor atau dua atau lebih fator resiko minor, atau keduanya.
Disamping faktor resiko di atas faktor resiko lain yang perlu diperhatikan
adalah tingkat sosiobiologi (usia ibu, jumlah anak, obesitas, status
sosioekonomi yang rendah, ras, stress lingkungan) dan komplikasi
kehamilan lainnya (infeksi maternal, preeklampsia-eklampsia, plasenta
previa, kehamilan yang diperoleh melalui bantuan medikasi, terlambat atau
ridak melakukan asuhan antenatal).3

b. Gejala Klinis
Sering terjadi kesulitan dalam diagnosis ancaman persalinanpreterm.
Differensiasi dini antara false labor dengan persalinan sebenarnya sulit
ditentukan sebelum adanya pendataran dan dilatasi serviks. Kontraksi uterus
sendiri sulit dibedakan karena adanya kontraksi braxtons hicks.Kontraksi ini
digambarkan sebagai kontraksi yang tidak teratur, tidak ritmis, tidak begitu
sakit atau tidak sakit sama sekali, namun dapat menimbulkan keraguan besar
dalam diagnosis persalinan preterm. Tidak jarang wanita yang melahirkan
sebelum aterm memiliki kontraksi yang mirip dengan braxtons hicks yang
mengarahkan ke diagnosis yang salah, yaitu persalinan palsu.

10
 Beberapa kriteria yang dapat dipakai sebagai ancaman persalinan
preterm :
a. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu atau 140 dan 259 hari.
b. Kontraksi uterus (his) yang teratur yaitu berulang 7-8 kali atau 2-3 kali
dalam 10 menit.
c. Merasakan gejala seperti kaku di perut, menyerupai rasa kaku seperti
menstruasi, rasa tekanan intrapelvik, nyeri punggung bawah (low back
pain).
d. Mengeluarkan lendir bercampur darah pervaginam.
e. Pemeriksaan dalam menunjukkan serviks telah mendatar 50-80%, atau
telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm.
f. Selaput amnion sering kali telah pecah.
g. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina ischiadika.2
Kriteria lain yang diusulkan oleh American Academy of Pediatrics
dan The American College of Obstreticians and Gynecologists, adalah
sebagai berikut :1
a. Kontraksi yang terjadi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60
menit dan perubahan progresif pada serviks.
b. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm.
c. Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih.

c. Perubahan serviks
- Dilatasi serviks
Dilatasi serviks asimtomatik setelah pertengahan masa
kehamilan diduga sebagai fator resiko persalinan preterm.2
- Panjang serviks
Kompetensi serviks tergantung pada kesatuan antara anatomi
dan komposisi biokimia dari serviks. Salah satu indikator dini dari
inkompetensia serviks adalah terjadinya pemendekan dari serviks.
Berdasarkan hasil penelitian dengan ultrasounografi sebagai prediktor
persalinan preterm menentukan bahwa panjang serviks

11
 kurang dari 25 mm pada usia kehamilan 24-28 minggu dapat
meningkatkan resiko persalinan preterm.3
- Inkompetensia Serviks
Inkompetensia serviks adalah diagnosis klinis yang ditandai
dengan dilatasi serviks berulang, tanpa rasa sakit, dan kejadian
kelahiran spontan pada midtrimester tanpa adanya pecah ketuban
spontan, perdarahan, ataupun infeksi. Dilatasi serviks ini dapat
diiikuti prolaps dan menggembungnya membran janin ke dalam
vagina, dan akhirnya ekspulsi janin imatur. Penyebab inkompetensia
serviks ini belum jelas, namun terkait dengan riwayat trauma pada
serviks seperti dilatasi , kuretase, kauterisasi.3

2.5 Penapisan untuk Persalinan Preterm

Cara utama untuk mengurangi risiko persalinan preterm dapat dilakukan
sejak awal sebelum tanda-tanda persalinan muncul. Dimulai dengan pengenalan
pasien yang berisiko, untuk diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik
terhadap persalinan preterm serta pengenalan kontraksi sedini mungkin, sehingga
tindakan pencegahan dapat segera dilakukan. Pemeriksaan serviks tidak lazim
dilakukan pada kunjungan antenatal, sebenarnya pemeriksaan tersebut mempunyai
manfaat cukup besar dalam meramalkan terjadinya persalinan preterm. Bila
dijumpai serviks pendek (< 1 cm) disertai dengan pembukaan yang merupakan
tanda serviks matang/inkompetensi serviks, mempunyai risiko terjadinya persalinan
preterm 3 – 4 kali..1
Beberapa indikator dapat dipakai untuk meramalkan terjadinya persalinan
preterm, sebagai berikut.1
- Indikator klinik
Indikator klinik yang dapat dijumpai seperti timbulnya kontraksi dan
pemendekan serviks (secara manual maupun usg)
- Indikator laboratorik
Beberapa indikator laboratorik yang bermakna antara lain adalah : jumlah
leukosit dalam air ketuban (20/ml atau lebih), pemeriksaan CRP (>0,7 mg/ml)
dan pemeriksaan leukosit serum ibu (>13.000/ml).

12
- Indikator biokimia
 Fibronektin janin : peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina,
serviks dan air ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada
hubungan antara korion dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau
lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih mengindikasikan risiko
persalinan preterm.
 Corticotropin releasing hormon (CRH) : peningkatan CRH dini atau pada
trimester 2 merupakan indikator kuat untuk terjadinya persalinan preterm
 Sitokin Inflamasi : seperti IL-1β, IL-6, IL-8, dan TNF-α telah diteliti
sebagai mediator yang mungkin berperan dalam sintesis prostaglandin
 Isoferitin plasenta : pada keadaan normal (tidak hamil) kadar isoferitin
sebesar 10 U/ml. Kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan
dan mencapai puncak pada trimester akhir. Penurunan kadar dalam serum
akan berisiko terjadinya persalinan preterm
 Feritin : beberapa peneliti menyatakan ada hubungan antara peningkatan
kadar feritin dan kejadian penyulit kehamilan

2.5 Penatalaksanaan
Manajemen persalinan perterm meliputi:6
a. Tirah baring (bedrest)
Kepentingan istirahat rebah disesuaikan dengan kebutuhan ibu, namun
secara statistik tidak terbukti dapat mengurangi kejadian kurang bulan secara
statistik.6
b. Hidrasi dan sedasi
Hidrasi oral maupun intravena sering dilakukan untuk mencegah persalinan
preterm, karena sering terjadi hipovolemik pada ibu dengan kontraksi premature,
walaupun mekanisme biologisnya belum jelas. Preparat morfin dapat digunakan
untuk mendapatkan efek sedasi.6

13
c. Pemberian tokolitik
Tokolitik akan menghambat kontraksi myometrium dan dapat menunda
persalinan. Berikut adalah alasan pemberian tokolitik pada persalinan preterm:1
a. Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur.
b. Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir
surfaktan paru janin.
c. Memberi kesempatan transfer intrauterin pada fasilitas yang lebih lengkap.
d. Optimalisasi personel.

Beberapa macam obat yang dapat digunakan sebagai tokolisis :1

a. Nifedipin
Nifedipin adalah antagonis kalsium diberikan per oral. Dosis inisial 20
mg, dilanjutkan 10-20 mg, 3-4 kali perhari, disesuaikan dengan aktivitasuterus
sampai 48 jam. Dosis maksimal 60mg/hari, komplikasi yang dapat terjadi
adalah sakit kepala dan hipotensi.6 Antagonis kalsium merupakan relaksan otot
polos yang menghambat aktivitas uterus dengan mengurangi influks kalsium
melalui kanal kalsium yang bergantung pada 19 voltase. Terdapat beberapa
kelas antagonis kalsium, namun sebagian besar pengalaman klinis adalah
dengan nifedipin.10
Nifedipin diabsorbsi cepat di saluran pencernaan setelah pemberialoral
ataupun sublingual. Konsentrasi maksimal pada plasma umumnya dicapai
setelah 15-90 menit setelah pemberian oral, dengan pemberian sublingual
konsentrasi dalam plasma dicapai setelah 5 menit pemberian.10
b. Magnesium sulfat
Magnesium sulfat dipakai sebagai tokolitik yang diberikan secara
parenteral. Dosis awal 4-6 gr IV diberikan dalam 20 menit, diikuti 1-4 gram
per jam tergantung dari produksi urin dan kontraksi uterus. Bila terjadi efek
toksik, berikan kalsium glukonas 1 gram secara IV perlahan-lahan.6
Terapi tokolitik magnesium sulfat terbukti aman dan bermanfaat
terhadap janin dan ibu. Namun, perubahan tulang yang terlihat melalui rontgen
terlihat pada neonatus dari pasien yang menerima infus magnesium sulfat
jangka panjang (lebih dari 1 minggu). Perubahan-perubahan ini

14
 termasuk abnormalitas tulang secara radiografi seperti perubahan dari tulang
panjang, penipisan tulang parietal, dan mineralisasi tulang yang abnormal.
Ketika magnesium sulfat digunakan dengan hati-hati sebagai obat tokolitik,
efek sampingnya terhadap ibu, janin dan neonatus biasanya sedikit dan tidaklah
serius atau merusak.10
c. Beta2-sympathomimetics
Saat ini sudah banyak ditinggalkan. Preparat yang biasa dipakai adalah
ritodrine, terbutaline, salbutamol, isoxsuprine, fenoterol and hexoprenaline.
Contoh: Ritodrin (Yutopar) Dosis: 50 mg dalam 500 ml larutan glukosa 5%.
Dimulai dengan 10 tetes per menit dan dinaikkan 5 tetes setiap 10 menit
sampai kontraksi uterus hilang. Infus harus dilanjutkan 12 — 48 jam setelah
kontraksi hilang. Selanjutnya diberikan dosis pemeliharaan satu tablet (10 mg)
setiap 8 jam setelah makan. Nadi ibu, tekanan darah dan denyut jantung janin
harus dimonitor selama pengobatan.10
d. Progesteron
Progesteron dapat mencegah persalinan preterm. Injeksi alpha- hi.drax-
ffirogesterone caproate menurunkan persalinan pretern berulang. Dosis 250
mg (1 mL) im tiap minggu sampai 37 minggu kehamilan atau sampai
persalinan. Pemberian dimulai 16-21 minggu kehamilan.6
e. COX (Cyclo-oxygenase) -2 inhibitor / Indomethacin
Dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 rng per oral setiap 6 jam untuk 8 kali
pemberian. Jika pemberian lebih dari dua hari,dapat rnenimbulkan
oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow janin. Indometasin
direkomendasikan pada kehamilan >32 minggu karena dapat mempercepat
penutupan ductus arteriosus.6

d. Pemberian Steroid
Pemakaian kortikosteroid dapat menurunkan kejadian RDS. kematian
neonatal dan perdarahan intraventrikuler. Dianjurkan pada kehamilan 24 — 34
minggu, namun dapat dipertimbangkan sampai 36 minggu.Kontra indikasi : infeksi
sistemik yang berat, (tuberkulosis dan korioamnionitis). Betametason merupakan
obat terpilih, diberikan secara injeksi intramuskuler dengan dosis 12

15
mg dan diulangi 24 jam kemudian. Efek optimal dapat dicapai dalam 1 - 7 hari
pemberian, setelah 7 hari efeknya masih meningkat. Apabila tidak terdapat
betametason, dapat diberikan deksametason dengan dosis 2 x 5 mg intramuskuler
per hari selama 2 hari.6

e. Antibiotika
Pemberian antibiotika pada persalinan tanpa infeksi tidak dianjurkan karena
tidak dapat meningkatkan luaran persalinan. Pada ibu dengan ancaman persalinan
preterm dan terdeteksi adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin ( 2 x 300
mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol ( 2 x 500 mg sehari selama 7 hari). atau
eritromisin (2 x 500 mg sehari selama 7 hari) akan bermanfaat bila diberikan pada
usia kehamilan minggu.6

f. Emergency cerclage
Di negara maju telah dilakukan emergency cerclage pada ibu hamil dengan
pembukaan dan pendataran serviks yang nyata tanpa kontraksi. Secara teknik hal
ini sulit dilakukan dan berisiko untuk terjadi pecah ketuban.6

g. Perencanaan Persalinan
Persalinan preterm harus dipertimbangkan kasus perkasus, dengan
mengikutsertakan pendapat orang tuanya. Untuk kehamilan <32 minggu sebaiknya
ibu dirujuk ke tempat yang mempunyai fasilitas neonatal intensive care unit
(NICU). Kehamilan 24- 37 minggu diperlakukan sesuai dengan risiko obstetrik
lainnya dan disamakan dengan aturan persalinan aterm. Tidak dianjurkan forsep atau
episiotomi elektif.6

2.6 Komplikasi
Komplikasi pada ibu :
Pada ibu setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih seringterjadi
sehingga menyebabkan sepsis dan lambatnya penyenbuhan luka episiotomi.3

16
Komplikasi pada bayi :
Tabel 4. Komplikasi persalinan preterm pada bayi.3
Masalah – masalah utama jangka pendek dan jangka panjang pada berat badan bayi
sangat rendah
Organ atau sistem Masalah jangka pendek
Paru – paru Sindroma distress pernafasan,
kebocoran udara, displasia
bronkopulmuner,
pneumoprematuritas.
Gastrointestinal Hiperbilirubinemia, gangguan
atau nutrisional makan, necritizing enterocolitis
Imunologi Infeksi nosokomial, infeksi
perinatal, imunodefisiensi.
Sistem saraf pusat Perdarahan intraventrikularm
leukomalasia periventrikular,
hidrosefalus
Oftalmologi Retinopati prematuritas
Kardiovaskuler Hipotensi, paten ductus arteriosus,
hipertensi pulmonal
Renal Ketidakseimbangan air dan
elektrolit
Hematologi Anemia iatrogenik, memerlukan
transfusi berulang, anemia
prematuritas
Endokrinologi Hipoglikemia, kadar tiroksin
rendah sementara, defisiensi
kortisol
Masalah jangka panjang
Displasia bronkopulmunore,
penyakit jalan nafas reaktif,
asma.
Gagal tumbuh, sindroma
short-bowel, kolestasis
Infeksi respiratory syncitial
virus, bronkiolitis.
Cerebral palsy, hidrosefalus,
atrofi serebral, hambatan
neurodevelopmental,
gangguan pendengaran
Kebutaan, ablasio retina,
miopia, starbismus
Hipertensi pulmonal,
hipertensi saat dewasa
Hipertensi saat dewasa
Kelemahan regulasi glukosa,
peningkatan resistensi insulin
17
2.7 Pencegahan
Intervensi yang dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang
berhubungan dengan persalinan preterm dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Pencegahan primer
Ditujukan kepada semua wanita, sebelum dan selama kehamilan untuk
mencegah dan mengurangi resiko. Pencegahan primer sebelum pembuahan dan
selama kehamilan
 Memberikan pendidikan : kepada semua wanita usia reproduksi diberikan
pendidikan mengenai faktor – faktor resiko persalinan preterm.
 Mengkonsumsi suplemen nutrisi
 Menghentikan konsumsi rokok
 Melakukan asuhan prenatal.
 Melakukan perawatan periodontal.3

b. Pencegahan sekunder
Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi resiko pada wanita yang
diketahui memiliki faktor resiko mengalami persalinan preterm. Bentuk pencegahan
sekunder antara lain, :
- Modifikasi aktivitas ibu (tirah baring, pembatasan aktifitas kerja, tidak
berhubungan seksual selama kehamilan).
- Pemberian sumplemen nutrisi
- Peningkatan perawatanbagi wanita yang beresiko
- Pemberian progesteron.3

18
 BAB 3
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Kambang
Tgl. Masuk RS : 10 April 2021

ANAMNESIS
Keluhan Utama
 Pasien datang ke IGD RSUD M. Zein rujukan dari puskesmas Indrapura tanggal 10 April
2021 jam 20.00 dengan diagonosis G1P0A0H0 gravid preterm 31-32 minggu + PPI
Riwayat Penyakit Sekarang
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dirasa hilang timbul sejak 3 jam SMRS
 Keluar lendir campur darah sejak 3 jam SMRS
 Keluar air air dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Amenorea sejak 8 bulan yang lalu
 HPHT : 02 September 2020, TP : 09 Juni 2021
 Gerak Janin dirasakan sejak usia kehamilan bulan ke 5
 Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), ppv (-)
 Riwayat hamil tua : mual (-), muntah (-), ppv (-)
 Riwayat keputihan sejak 1 minggu, warna kekuningan, bau amis, belum mendapat terapi
 Riwayat menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lamanya 3-4 hari, ganti pembalut
2-3 x/ hari, nyeri haid. (-)
 Riwayat ANC 4x, usia kehamilan 2,4,6, dan 7 bulan di bidan.
Riwayat kehamilan/persalinan/abortus : 1/0/0
1. sekarang
 Riwayat kontrasepsi (-)

19
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
 Belum pernah mendapat tindakan operasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan .

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan & Kebiasaan

 Pasien tidak merokok. Kebiasaan minum alkohol dan penggunaan obat-obatan tertentu
disangkal.
 Ibu merupakan seorang IRT

PEMERIKSAAN FISIK (10 April 2021)

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 80x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,80C
-Berat badan : 45 Kg
-Tinggi badan : 150 cm
-IMT : 20.0 ( Normoweight )

Status Generalis
Kepala
Bentuk kepala : Normosefal, tidak ada deformitas
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Kelopak oedem (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+
Telinga :deformitas (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), sekret (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi (-),
Bibir : Simetris (-), sianotik (-), mukosa lembab
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula ditengah

20
 Leher
Bentuk : Simetris
KGB : Tidak teraba membesar
Trakhea : di tengah
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar

Thoraks
Dinding dada : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Paru – paru
Inspeksi : Gerakan kedua hemithoraks simetris saat inspirasi dan ekspirasi.
Palpasi : Gerakan dada simetris, tidak ada hemitoraks tertinggal, vokal fremitus
kedua hemithoraks sama, krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada tanda radang
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V, 2 cm sebelah medial garis midklavikularis
kiri
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Ekstermitas : akral hangat pada ujung- ujung jari tangan dan kaki, oedem tungkai
-/-

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan luar
Abdomen :
Inspeksi :
Tampak buncit sesuai usia kehamilan preterm, tidak tampak tanda radang dan
sikatrik, linea mediana hiperpigmentasi (+), striae alba (-)

Palpasi :
 LI : FUT pertengahan pusat dan processus xiphoideus , teraba massa bulat, lunak, noduler.
 LII : Teraba tahanan terbesar janin sebelah kanan, Teraba bagian-bagian kecil janin
disebelah kiri
 LIII : teraba massa keras, bulat, tidak terfiksir
 LIV : Tidak dilakukan

21
 TFU = 26 cm TBA : 2170 gram
His: 2x/10’’/lemah, DJJ (142-148 bpm)

Auskultasi : BU (+)

Genital :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Pembukaan (-) portio posterior, effacement 30%, lunak. Blood slem (+) Selaput ketuban (+).
Teraba kepala di HI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab
Hb : 12,2gr/dl
Leukosit : 9.200/UL
Trombosit : 194.000/UL
Hematokrit : 34,9 %
GDS : 152
VDRL : nonreaktif
HbsAg : nonreaktif
HIV : nonreaktif

DIAGNOSIS
G1P0A0H0 gravid preterm 31-32 minggu + partus prematurus imminens (PPI)
Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala

PENATALAKSANAAN
Rencana : Ekspektatif
Sikap :
a. Pantau KU, VS, DJJ
b. IVFD RL 500 cc 20 tpm
c. Inj Ceftriaxon 2x1 gram IV
d. Inj. Dexametason 2 x 10 mg IV
e. Asam Mefenamat 3 x500 mg
f. Nifedipin 3 x 10 mg

22
D. FOLLOW UP
11 April 2021 (pukul 08.00 WIB)
S : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) Gerak anak (+)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 84x/m 20x/m 36,6 0

Abdomen :
His : 2x/20”/sedang
DJJ : 140-145 x/menit irama teratur
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Pembukaan 2-3, effacement 100 %, selaput ketuban (+). Teraba kepala
sutura sagitalis melintang HI-II
A : G1P0A0H0 parturien preterm 31-32 minggu kala I fase laten
P : - Kontrol KU,VS,His, DJJ
- Ikuti kemajuan persalinan

11 April 2021 (pukul 11.00 WIB)

S : Keluar air-air banyak dari kemaluan (+). Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin
kuat (+). Gerak anak (+)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 92x/m 24x/m 36,6 0

Abdomen :
His : 3x/30”/sedang
DJJ : 137-143 x/menit irama teratur
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø 6-7 cm, effacement 100% ketuban (-) sisa jernih, teraba kepala
UUK kanan depan, HII-III
A : G1P0A0H0 Parturien preterm 31-32 minggu kala I fase aktif
P : - Kontrol KU,VS,His, DJJ
- Ikuti kemajuan persalinan

11 April 2021 (pukul 13.00 WIB)

S : Pasien mengeluh ingin meneran
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 125/70 90x/m 20x/m 36,6 0

Abdomen :
23
 His : 5x/50”/kuat
DJJ : 137-142 x/menit irama teratur
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø lengkap, ketuban (-) sisa jernih, teraba kepala UUK depan HIII-IV
A : G1P0A0H0 Parturien preterm 31-32 minggu kala II
P : - Kontrol KU,VS,His, DJJ
- Pimpin meneran

11 April 2021 (Pukul 13.10 WIB)

Lahir bayi perempuan spontan BB 1740 gram, PB 44 cm, A/S 6/7

11 April 2021 (Pukul 13.15 WIB)

Plasenta lahir lengkap 1 buah, dengan sedikit tarikan ringan, berat 400 gram, ukuran ±
14x12x2cm dengan panjang tali pusat ± 40 cm, insersi parasentralis
- Perdarahan selama tindakan ± 100 cc
Diagnosis :
- P1A0H1 post partus prematurus spontan
Sikap :
- Awasi kala IV

KALA IV
Jam Kontraksi Kandung
Waktu TD Nadi Suhu TFU Darah
ke uterus kemih

1 13.30 120/80 84x 36,50 2jari bpst Baik - 20cc

13.45 120/80 80x 2 jari bpst Baik - -
14.00 120/70 87x 2 jari bpst Baik - -
14.15 110/70 83x 2 jari bpst baik - 10 cc
2 14.45 110/70 86x 36,60 3 jari bpst Baik 100 -
15.15 110/70 82x 3 jari bpst Baik - -

24
 BAB 4
DISKUSI

Seorang pasien datang ke IGD RSUD M Zein Painan dengan keluhan utama nyeri pinggang
yang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah ada sejak 3 jam SMRS. Pada pemeriksaan
ditemukan 2x/10’’/lemah, LI; FUT teraba 4 jari dibawah Proc.Xyphoideus , teraba massa bulat,
lunak, noduler, LII Teraba tahanan terbesar janin sebelah kanan, Teraba bagian-bagian kecil janin
disebelah kiri; LIII teraba massa keras, bulat, melenting
Pada pasien tersebut ditemukan tanda partus prematurus imminens pada usia kehamilan 31-
32 minggu yang menandakan bahwa pada pasien tersebut berisiko terjadi persalinan preterm.
Berdasarkan teori, persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi sebelum usia
kehamilan 37 minggu atau kurang dari 259 hari sejak hari pertama haid terakhir. Himpunan
Kedokteran Fetomaternal (POGI) di Semarang menetapkan bahwa persalinan preterm adalah
persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22 – 37 minggu.
Pada pasien terdapat riwayat keputihan warna kekuningan sejak 1 minggu terakhir, hal ini
merupakan faktor risiko dari partus prematurus imminens. Namun kebanyakan kasus ketuban pecah
preterm terjadi tanpa faktor resiko. Secara umum etiologi PPI berupa:
1. Persalinan atas indikasi ibu atau janin sehingga persalinan diinduksi atau bayi
dilahirkan dengan persalinan sesar.
2. Persalinan kurang bulan spontan tak terjelaskan dengan selaput ketuban utuh.
3. Ketuban pecah dini preterm (PPROM) idiopatik
4. Kelahiran kembar dan multijanin yang lebih banyak

Pada pasien tersebut sebelumnya diberikan pemberian tokolitik berupa nifedipin

3x10mg dan asam mefenamat 3x500 mg, kortikosteroid berupa dexametason 2x10 mg IV
dan ceftriaxone IV 2 x 1 gram Tokolitik akan menghambat kontraksi miometrium dan
dapat menunda persalinan. Alasan pemberian tokolitik pada persalinan preterm dapat
mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi premature, memberi kesempatan bagi
terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin. Sedangkan kortikosteroid
biasanya diberi pada usia 24-34 minggu kehamilan utuk menurunkan kejadian
Respiratory Distress Syndrome pada janin setelah lahir.

25
 BAB 5
KESIMPULAN

Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan 37

minggu atau kurang dari 259 hari sejak hari pertama haid terakhir. Himpunan
Kedokteran Fetomaternal (POGI) menetapkan bahwa persalinan preterm adalah
persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22 – 37 minggu.
Etiologi persalinan preterm yaitu:
1. Persalinan atas indikasi ibu atau janin sehingga persalinan diinduksi atau bayi
dilahirkan dengan persalinan sesar.
2. Persalinan kurang bulan spontan tak terjelaskan dengan selaput ketuban
utuh.(40-45%)
3. Ketuban pecah dini preterm (PPROM) idiopatik.(30-35%).
4. Kelahiran kembar dan multijanin yang lebih banyak
Penegakan diagnosis persalinan preterm didasarkan atas anamnesis untuk
mencari faktor risiko mayor dan minor, gejala klinis, dan pemeriksaan fisik.
Tatalaksana meliputi tirah baring, hidrasi dan sedasi, pemberian tokolitik,
steroid, antibiotik, hingga terminasi.
Komplikasi dari persalinan prematur pada ibu yang sering adalah infeksi
pada endometrium dan pada bayi melibatkan beberapa organ. Oleh karena itu,
diperlukan pencegahan primer dan sekunder pada ibu hamil.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Jakarta : P.T Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo. 2010.
2. Cunningham et al. Obstetri Williams.Jakarta: EGC. 2012;2(23).
3. Novalia, Rima. Persalian Preterm. 2010
4. Cubinont, H. Prevention of PretermLabour: 2011 Update on Tocolysis.Saint- luc
University Hospital : Hindawi Publishing Corporation. Journal of Pregnancy.
2011
5. Oxorn, Harry. Human Labor dan Birth. 1343405.
Oxorn_Foote_Human_Labor_and_Birthhttp://. 2010
6. P.O.G.I. Panduan Pengelolaan Persalianan Preterm Nasional. Bandung :
Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. 2011.
http://kalogisma.com/kepustakaan/pengelolaan%20persalinan%20preterm.pdf
7. Goldenberg, Robert L. Epidemiology dan Causes of Preterm Birth. 2008.
http://www.thelancet-epidemiology-preterm-birt-pdf.
8. Louis J. The Enigma of Spontaneus Preterm Birth. The New England Journal of
Medicine. 2010. http://nejm0904308-spontaenus-preterm-birtf-pdf.
9. Franklin H. Epstein. Intrauterine infection and Preterm Delivery. The New
England Journal of Medicine . 2000
10. Kesuma, Hadrians dr. Obat – Obat Tokolitik dalam Bidang Kebidanan.
Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Sriwijaya. RSUP Moh.
Hoesin Palembang. 2007.
http://digilib.unsri.ac.id/download/obat%20tokolitik.pdf.

27