Anda di halaman 1dari 19

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

Unit : rawat inap dewasa Tgl. Pengkajian : 26 agustus 2020


Ruang / Kamar : 254 Waktu Pengkajian : 07.54 wib
Tgl. Masuk RS : 25 agustus 2020 Auto Anamnese : √

Allo Anamnese : : ……………………………

I. IDENTIFIKASI
KLIEN
Nama Initial : Tn. I
Tempat / tgl lahir ( umur ) : Jakarta/ 12 mei 1974
Jenis kelamin : √ Laki – laki Perempuan

Status Perkawinan : Kawin


Jumlah Anak :3
Agama / Suku : Islam/betawi
Warga negara : √ Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
Daerah …………………………………………………….……….....................
Asing …………………………………………………….………....................
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat Rumah : Jl. Bangun Nusa Rt12/3 Cengkareng timur
...........................................................................................................

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. L
Alamat :Jl. Bangun Nusa Rt12/3 Cengkareng timur
Hubungan dengan klien : Istri

II. DATA MEDIK


A. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Gangren digiti 1 pedis dextra
Saat pengkajian : Gangren digiti 1 pedis dextra
III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Pasien tampak sakit sedang


Alasan : pasien tampak terbaring lemah terpasang ivfd di metacarpal dextra terdapat balutan di ibu
jari kaki kanan

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6………................ Jumlah
Respon Bicara : 5………................
Respon Membuka mata : 4………................
Kesimpulan : pasien sadar penuh
Flaping Tremor / asterixis Positif √ Negatif
2. Tekanan darah : 150/80 mm Hg
MAP : 103 mm Hg
Kesimpulan : perfusi darah ke ginjal memadahi
…………………………………………………………………………………...................................
3. Suhu : 36,8…… C 0
Oral √ Axilliar Rectal
4. Nadi : 102 x/menit kuat teratur HR : 100 x/menit
5. Pernapasan : Frekuensi 20 x / menit
Irama : √ Teratur Kusmaull Cheysnes - Strokes
Jenis : Dada √ Perut

C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : 32 Cm
2. Lipat Kulit Triceps : Cm
3. Tinggi Badan : 178 Cm Berat Badan : 82 Kg
I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 82/1,782 =25,88 Kg / m2
Kesimpulan : pasien memiliki berat badan diatas normal
Catatan : ………………………………………………………………………...............................

D. GENOGRAM :

DM DM

DM DM
DM

DM
M
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi
alergi :

Kapan Catatan
……………………………………………...........
DM 1 tahun dirawat di RSUD selama 1 minggu
yang lalu …………………………………………….............
…………………………………………….............
…………………………………………….............
...........................................................

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan mengetahui sakit gula kurang lebih sudah 15 tahun jarang-jarang minum
obat gula, ada luka di ibu jari kaki kanan biasanya dibersihkan diklinik sehat dekat rumah 2x
dalam seminggu tetapi ibu jarinya semakin menghitam

b. Keadaan sejak sakit :

pasien menegatakan sejak masuk rumah sakit lukanya sudah dibersihkan waktu di IGD saat
masuk rumah sakit

2. Data Obyektif
a. Observasi
Kebersihan rambut : hitam beruban jarang-jarang bersih
Kulit kepela : kulit kepala bersih
Kebersihan kulit : kulit tampak bersih kering
Higiene rongga mulut : ringga mulut bersih terdapat karang gigi dibagian gigiseri bawah
Kebersihan genetalia : tidak terkaji
Kebersihan anus : tidak terkaji
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan makan nasi 3x sehari, dengan porsi yang banyak, makanan yang disukai
adalah soto, selama ini tidak memperhatikan makanan yang dimakan yang ada dan yang
diinginkan dimakan, dan jika ada luka sembuhnya lama

b. Keadaan sejak sakit :


pasien mengatakan selama sakit makan nasi merah dan tidak sebanyak saat sebelum sakit, tidak
ada keluhan untuk makan minum frekuensinya masih sama seperti sebelum sakit hanya porsinya
berkurang
2. Data Obyektif
a. Observasi
pasien tampak menghabiskan 1 porsi makanan yang didapat dari RS dan balance cairan pasien
positif 250 cc dalam 24 jam

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut lurus hitam ada sedikit uban, kulit tampak kering palpebral rata, konjungtiva
ananemis, sclera putih, hidung simetri lubang hidung bersih, rongga mulut bersih gigi bawah ada
karang gigi, kemampuan mengunyah kuat, lidah bersih, tonsil simetris, tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening leher, parotis dan kelenjar tyroid
Abdomen
Inspeksi : Bentuk buncit
Bayangan vena tidak ada
Benjolan vena tidak ada
Auskultasi : Peristaltik 12 X/menit
Palpasi : Tanda nyeri tekan tidak ada
Massa ……………………………………………………………………..........................
Hidrasi kulit ………………………………………………………………........................
Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R. Suprapubica R. Illiaca
Hepar tidak teraba membesar
Lien tidak teraba membesar
Perkusi timpani
Ascites √ Negatif
Positif, Lingkar perut ……….....….. / ……....….… / …..…..….. cm

Kelenjar limfe inguinal tidak teraba membesar


Kulit :
Spider naevi √ Negatif Positif
Uremic frost √ Negatif Positif
Edema √ Negatif Positif, Lokasi : ……………………………............
Icteric √ Negatif Positif

Tanda – tanda radang terdapat pada punggung kaki kanan kemerahan


Lesi : tidak ada lesi

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :
hb : 10,2 g/dl
gds :241 mg/dl

d. Terapi :
Glimepiride 1x2mg/oral

C. KAJIAN POLA ELIMINASI


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan sering BAK dengan jumlah sedikit-sedikit berwarna kuning.

b. Keadaan sejak sakit :

pasien mengatakan BAKnya sudah tidak terlalu sering tetapi dengan warnag sedikit berwarna
kuning seringnya malam. BAB lembek kuning

2. Data Obyektif
a. Observasi :

b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : 12 x / menit
Palpasi suprapublika : kandung kemih Penuh √ Kosong
Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : √ Negatif Positif
Kanan : √ Negatif Positif

Mulut Urethra : tidak bersedia dikaji


Anus : Peradangan √ Negatif Positif
Fissura √ Negatif Positif
Hemoroid √ Negatif Positif
Prolapsus recti √ Negatif Positif
Fistula ani √ Negatif Positif
Masa Tumor √ Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :
Creatinine 4,0 mg/dl

d. Terapi :
..............................................................................................................................................

KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan aktifitas dirumah biasa-biasa saja hanya jalan-jalan didalam rumah dan jalan
keliling-keliling kalau pagi hari

b. Keadaan sejak sakit :


pasien mengatakan jika aktifitas keliling-keliling cepet capek dan sering istirahat saat keliling jalan-
jalan

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Aktifitas Harian :
Makan 0

Mandi 0

0 : mandiri
Berpakaian 0

Kerapian 0 1 : bantuan dengan alat


Buang air besar 0
2 : bantuan orang
Buang air kecil 0

Mobilisasi di tempat tidur 0

Ambulasi :mandiri
Postur tubuh : tegak
Gaya jalan : tegak
Anggota gerak yang cacat : ibu jari kaki kanan menghitam
Tracheaostomie : tidak ada tracheostomy

b. Pemeriksaan Fisik
JVP : 5+1 cm H2O
Kesimpulan : pasien tidak mengalami kekurangan cairan tubuh
Perfusi pembuluh perifer kuku : 2 detik
Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : datar
Stridor : √ Negatif Positif
Dyspnea d’effort : √ Negatif Positif
Sianosis : √ Negatif Positif

Palpasi : lapang paru teraba seimbang antara kanan dan kiri


Perkusi : √ Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS 5
Kesimpulan : tidak terdapat pembesaran pada hepar
Auskultasi : Suara Napas : vesikuler
Suara Tambahan : tidak ada
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : di ICS 5
Klien menggunakan alat pacu jantung : √ Negatif
Positif

Palpasi : Ictus Cordis : teraba 1 cm


Thrill : √ Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2


Batas kanan jantung : linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : linea mid clavicula kiri

Auskultasi : Bunyi Jantung II A : tunggal


Bunyi Jantung II P : tunggal
Bunyi Jantung I T : tunggal
Bunyi Jantung I M : tunggal

Bunyi Jantung III Irama Gallop : √ Negatif Positif


Murmur : √ Negatif
Positif : Tempat : ……………………………….
Grade : ……………………………….
HR : 100 X / menit
Bruit Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A. Femortalis : Negatif Positif

Lengan Dan Tungkai


Atrofi otot : √ Negatif Positif, Tempat : …………………….…………......
Rentang gerak : ………………………………………………………………………….........................

Mati sendi : ………………………………………………………....................


Kaku sendi : ………………………………………………………....................
Uji kekuatan otot : kiri : 1 2 3 4 5

kanan : 1 2 3 4 5

Reflex Fisiologik : …………………………………………………………………………........................


Reflex Patogik : Babinski, kiri √ Negatif Positif
kanan √ Negatif Positif
Clubing Jari – jari : √ Negatif Positif
Varices Tungkai : √ Negatif Positif

Columna Vertebralis
Inspeksi : vertebra terlihat lurus
Palpasi : Nyeri tekan : √ Negatif Positif

N. III – IV – VI : ………………………………………………………………………….........................
N. VII Rombang Test : Negatif Positif

N. XI : ………………………………………………………………………….........................
Kaku kuduk : tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik

d. Terapi :

KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan kalau dirumah sering istirahat dan tidar siang tidak ada maslah dengan tidurnya
Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidur malamnya terkadang terganggu karena kebangun malam untuk BAK
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : √ Negatif Positif
Banyak menguap : √ Negatif Positif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : √ Negatif Positif

b. Terapi :
………………………………..........................................................................................................

KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keaadan sebelum sakit :

pasien mengatakan kaki kanannya sering sakit nyut-nyutan dengan skala 2-3 jika sakit selama ini
ditahan saja

b. Keadaan sejak sakit :

pasien mengatakan kakinya yang sakit sudah berkurang intensitasnya dengan skala 2-3

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak tengang berfokus pada kaki kanannya yang sedang sakit

b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : hitam jernih
Visus : 6/60
Pupil : reflek cahaya +
Lensa Mata : tidak ada katarak
Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : ………………………………………………………....................

Pendengaran
Pina : simetris
Canalis : bersih
Membran Tympani : utuh
Tes Pendengaran : ………………………………………………………....................

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :

Dapat merasakan rangsangan yang diberikan

NI : dapat mencium bau kopi


N II : dapat membau dengan baik
N V Sensorik : dapat merasakan rangsangan yang diberikan
N VII Sensorik : …………………………………………………………………...........................
N VIII Pendengaran : dapat mendengar dengan baik seimbang kanan dan kiri
Tes Romberg : tidak terkaji

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :
Tidak ada

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

pasien mengatakan sebelum sakit dapat mencari nafkah untuk keluarga dan dapat menjadi
perawan sebagai kepala keluarga

b. Keadaan sejak sakit:


pasien mengatakan selama sakit pasien tidak dapat menjalankan peran sebagai kepala keluarga
dengan baik dan sekarang tidak dapat menjadi tulang punggung keluarga

2. Data Obyektif

a. Observasi
Kontak mata : dapat merespon lawan bicara
Rentang perhatian : perhatian mengarah pada kakinya yang sakit
Suara dan cara bicara : dapat berbicara dengan jelas
Postur tubuh : tegak

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen : Bentuk : buncit
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak teraba ada benjolan
Kulit : lesi kulit : tidak ada
Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan tinggal dirumah dengan istri dan 3 anak laki-laki semua, pasien merasa tidak
dapat menjalankan kewajibannya sebagai ayah dan kepala keluarga dengan baik

b. Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan keluarganya mendukung dan memberi semangat dalam menghadapi


penyakitnya yang membuat tetap semangat dalam menjalani hidupnya

2. Data Oyektif
a. Observasi

Pasien mengatakan tidak ada kendala dalam berinteraksi dengan orang lain hanya malu saja
dengan kaki yang dibalutnya

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien belum bersedia dikaji


b. Keadaan sejak sakit :
Pasien belum bersedia dikaji

2. Data Obyektif
a. Observasi
Belum terkaji
b. Pemeriksaan Fisik
Belum terkaji
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :
Tidak ada

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan jika ada masalah diceritakan dengan istrinya dan istrinya membantu
menenangkan pasien untuk menhadapi masalahnya.

b. Keadaan sejak sakit :


Pasien mengatakan istrinya memberi dukungan terhadapnya dalam menghadapi penyakitnya

2. Data Obyektif
a. Observasi

Ekpresi wajah pasien tegang, tidak tenang dan focus terhadap kaki kanannya

b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : Berbaring : 150/90 mm Hg
Duduk : mm Hg
Berdiri : ……………………… mm Hg
Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : √ Negatif Positif
HR : 98 X / menit
Kulit : Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada

c. Terapi :
Tidak ada

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengtakan sebagai suami sudah mestinya menjadi kepala keluarga yang menjadi tanggung
jawab keluarganya

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan saat sakit pasien ibadahnya terganggu susah untuk sujud dan sekarang banyak
mendengarkan ceramah secara online

2. Data Obyektif
a. Observasi

Perlengkapan ibadah tidak tampak yang tampak hp pasien online ceramah

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

(Andhi wwr)
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : ceftrianone


2. Klasifikasi Obat : antibiotik
3. Dosis Umum : 45-50 mg/kg/hari maksimal 2gram/hari
4. Dosis untuk pasien : 2 x 1 gram
5. Cara pemberian obat : intra vena
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat : menghibisi sintesis dinding sel bakteri yang akan merusak
membrane sel
7. Alasan pemberian obat pada : terdapat infeksi pada ibu jari kaki kanan pasien
pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian
8. Kontra indikasi : hipersensitivitas terhadap ceftriaxone atau golongan sefalosporin
9. Gejala keracunan : ruam kemerahan, gatal-gatal, bengkak
10. Side effect obat : mual, muntah, sakit kepala, diare

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : ketorolac


2. Klasifikasi Obat : analgetik
3. Dosis Umum : 10 mg/4-6 jam maksimal bb < 50 : 60 mg/hari, jika bb> 50 : 90
mg/hari
4. Dosis untuk pasien : 3 x 30 mg
5. Cara pemberian obat : intra vena
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat : menghambat kerja dari enzim sikloosigenasi yang berfungsi dalam
pembentukan prostaglandin saat terjadi lukayang menyebabkan rasa
sakit
7. Alasan pemberian obat pada : mengeluh sakit pada kaki kanan
pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian
8. Kontra indikasi : hipersensitivitas terhadap ketorolac, ibu hamil dan menyusui, dan
pasien gagal ginjal
9. Gejala keracunan : ruam kemerahan, gatal-gatal, bengkak
10. Side effect obat : diare, sakit perut, mual, muntah, sakit kepala, diare
ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah


1 Ds : mengeluh nyeri nyut-nyutan dengan Agen cidera fisiologis Nyeri akut
skala 2-3 dengan intesitas sering (inflamasi)
Do : berfokus pada area kaki kanan, tampak
muka tengang, nadi 102 x/menit,
pasien tampak tidak tenang
2 DO : terdapat luka di ibu jari kaki kanan Perubahan sirkulasi Gangguan integritas
kulit/jaringan
3 Hiperglikemia (DM) Resiko perfusi perifer
tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. I/ 46 tahun


Ruang / Kamar : rawat inap/254

No Diagnosa Keperawatan Nama jelas


.
1 Gangguan integritas kulit/jaringan ditandai denganpeprubahan sirkulasi dibuktikan Andhi
dengan terdapat luka di ibu jari kaki kanan
2 Nyeri akut ditandai dengan agen cidera fisiologi (inflamasi) dibuktikan dengan : Andhi
mengeluh nyeri nyut-nyutan dengan skala 2-3 dengan intesitas sering, berfokus
pada area kaki kanan, tampak muka tengang, nadi 102 x/menit, pasien tampak
tidak tenang
3 Resiko perfusi perifer tidak efektif ditandai dengan hiperglikemia Andhi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. I / 46 tahun
Ruang / Kamar : Rawat inap / 254

Rencana Tindakan Tanda


Tanggal Diagnosa Keperawatan Hasil Yang diharapkan Alasan Tindakan tangan
Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan Nama Jelas
observatif,penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
26 Diagnose keperawatan 1. Menurunnya 1. Monitor karakteristik luka 1. Untuk mengetahui perkembangan luka Andhi
agustus gangguan integritas kulit kerusakan jaringan 2. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Mencegah infeksi
2020 teratasi setelah dilakukan nekrosis 3. Bersihkan luka dengan NaCl 3. Nacl larutan asam yang cocok
tindakan keperawatan 7 x 2. Area luka operasi 4. Pasang balutan mois 4. Mois membantu memperbaiki sirkulasi
24 jam membaik 5. Anjurkan makan tinggi protein 5. Protein membatu proses penyembuhan
3. Menurunnya bau tidak 6. Ajarkan perawatan luka mandiri 6. Pasien lebih peduli dengan lukanya
sedap 7. Lanjutkan kolaborasi pemberian antibiotic 7. Antibiotic mencegah infeksi
4. Penyatuan tepi luka 8. Kolaborasi prosedur amputasi 8. Mempertahankan jaringan mati dapat
meningkat memperberat infeksi sebagai jalan
5. Jaringan granulasi masuk kuman
meningkat
26 Diagnose keperawatan 1. Manurunnya tingkat 1. Identifikasi skala nyeri 1. sebagai identifikasi perkembangan Andhi
agustus nyeri akut teratasi setelah focus diri sendiri 2. Identifikasi respon nyeri non verbal pasien
2020 dilakukan tindakan 2. Membaiknya frekuensi 3. Kontrol lingkungan dengan memberi rasa nyaman 2. sebagai identifikasi perkembangan
keperawtan 2 x 8 jam nadi 4. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam pasien
3. Meningkatnya laporan 5. Lanjutkan kolaborasi analgetik 3. rasa nyaman memberikan relaksasi
nyeri terkontrol 4. relaksasi dapat mengurangi nyeri
4. Menurunnya 5. analgetik obat mengurangi nyeri
penggunaan analgesic
26 Diagnose keperawatan 1. Turgor kulit membaik 1. Monitor kemerahan dan edema pada ekstermitas 1. Edema menekan aliran darah menjadi Andhi
agustus resiko perfusi perifer tidak 2. Persepsi stimulus kulit 2. Anjurkan olahraga rutin kecil
2020 efektif teratasi setelah meningkat 3. Ajurkan berhenti merokok 2. Olahraga membuat pembuluh darah
dilakukan tindakan 3. Saturasi oksigen 4. Informasikan tanda gejala darurat (mati rasa) lebih elastis
keperawatan selama 3 x 8 meningkat 3. Merokok dapat menurunkan elastisitas
jam 4. Pucat pada kaki kanan pembuluh darah
menurun 4. Mati rasa menandakan jajringan sudah
mati
PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama /Umur : Tn. I / 46 tahun


Ruang / Kamar : rawat inap / 254

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan
26/8/2 08.00 1 Memberikan obat ceftriaxone 1 gram/ iv bolus Andhi
0 R/ tidak ada phlebitis, tidak mual
08.00 1,2 Menukur ttv Andhi
R/ TD :130/80 MmHg, N : 98 x/menit, pernafasan
: 20 x/menit, Nyeri : 2-3 dengan durasi 5
menit nyut-nyutan
08.10 1, 3 Memeriksa kaki kanan pasien Andhi
R/ punggung kaki kanan kemerahan, teraba
hangat, ibu jari kaki kanan terbalut
08.10 2 Mengajarkan Tarik nafas dalam saat nyeri Andhi
R/ pasien mengikuti dan dapat
mempraktekkannya
10.05 1 Mengantarkan pasien ke kamar operasi untuk Andhi
operasi amputasi

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. I / 46 tahun


Ruang / Kamar : rawat inap / 254

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas


26/8/20 Ds : - Andhi
13.20 Do : selesai dilakukan operasi h-0, luka ditutup dengan kasa tidak ada
rembes perdarahan, luka tidak berbau
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P : rencana keperawatan dilanjutkan

Ds : pasien mengatakan kakinya masih belum berasa setelah dilakukan Andhi


operasi (efek bius spinal)
Do : wajah pasien tampak rileks, dapat tertidur pulas, nadi 86 x/menit
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan

Ds :- Andhi
Do : kaki kanan pasien tampak kering dan pucat, saturasi oksigen pada
kaki kanan 99%
A : perfusi jaringan perifer teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. I / 46 tahun


Ruang / Kamar : rawat inap / 254

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas


27/8/20 Ds : - Andhi
07.20 Do : selesai dilakukan operasi h-1, luka ditutup dengan kasa tidak ada
rembes perdarahan, luka tidak berbau
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P : rencana keperawatan dilanjutkan

Ds : pasien mengatakan kakinya masih sakit seperti disayat dengan skala Andhi
4 saat dipegang
Do : wajah pasien tampak tegang, nadi 96 x/menit
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan

Ds :- Andhi
Do : kaki kanan pasien tampak kering dan pucat, saturasi oksigen pada
kaki kanan 99%, dapat menunjukkan rangsangan sentuh
A : perfusi jaringan perifer teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama /Umur : Tn. I / 46 tahun
Ruang / Kamar : rawat inap / 254

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan
27/8/2 07.20 1,3 Memeriksa kaki kanan pasien Andhi
0 R/ punggung kaki kanan kemerahan, teraba
hangat
07.20 2 Menanyakan masih adakah keluhan nyeri Andhi
R/ pasien menjawab masih nyeeri nyut-nyutan
dengan skala 3 saat disentuh
08.15 1,2 Menukur ttv Andhi
R/ TD :130/80 MmHg, N : 98 x/menit, pernafasan
: 20 x/menit, Nyeri : 4 seperti disayat saat
dipegang
08.15 1 Memberikan obat ceftriaxone 1 gram/ iv bolus Andhi
R/ tidak ada phlebitis, tidak mual
08.15 2 Memberikan obat ketorolac 30 mg/iv bolus Andhi
R/ area jalur iv tidak phlebitis
09.20 3 Anjurkan berhenti merokok Andhi
R/ pasien akan berusaha berhenti merokok

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. I / 46 tahun


Ruang / Kamar : rawat inap / 254

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas


27/8/20 Ds : - Andhi
11.50 Do : selesai dilakukan operasi h-1, luka ditutup dengan kasa tidak ada
rembes perdarahan, luka tidak berbau
A : gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan

Ds : pasien mengatakan sakit kakinya dengan skala 2 seperti disayat kalau Andhi
dipegang
Do : wajah pasien tampak rileks, nadi 94 x/menit
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan

Ds :- Andhi
Do : kaki kanan pasien tampak kering dan pucat, saturasi oksigen pada
kaki kanan 99%
A : perfusi jaringan perifer teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. I / 46 tahun
Ruang / Kamar : rawat inap / 254

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas


28/8/20 Ds : - Andhi
07.45 Do : balutan dikaki kanan tidak ada rembes perdarahan, luka tidak berbau
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P : rencana keperawatan dilanjutkan

Ds : pasien mengatakan kakinya masih sakit nyut-nyutan dengan skala 2


saat dipegang Andhi
Do : wajah pasien tampak tegang, nadi 94 x/menit
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan

Ds :-
Do : kaki kanan pasien tampak kering, saturasi oksigen pada kaki kanan Andhi
99%
A : perfusi jaringan perifer teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama /Umur : Tn. I / 46 tahun


Ruang / Kamar : rawat inap / 254

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan
28/8/2 07.20 1,3 Memeriksa kaki kanan pasien Andhi
0 R/ punggung kaki kanan kering
07.20 2 Menanyakan masih adakah keluhan nyeri Andhi
R/ pasien menjawab masih nyeeri nyut-nyutan
dengan skala 2 saat disentuh
08.05 1 Memberikan obat ceftriaxone 1 gram/ iv bolus Andhi
R/ tidak ada phlebitis, tidak mual
08.05 2 Memberikan obat ketorolac 30 mg/iv bolus Andhi
R/ area jalur iv tidak phlebitis
10.20 1 Ganti verban dibersihkan dengan NaCl dan Andhi
dikompres dengan mois
R/ luka kering pus tidak ada

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. I / 46 tahun
Ruang / Kamar : rawat inap / 254

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas


28/8/20 Ds : - Andhi
11.50 Do : selesai dilakukan operasi h-1, luka ditutup dengan kasa tidak ada
rembes perdarahan, luka tidak berbau
A : gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dimodifikasi untuk pasien mandiri dirumah

Ds : pasien mengatakan sakit kakinya dengan skala 1-2nyut-nyutan saja Andhi


kalau dipegang
Do : wajah pasien tampak rileks, nadi 94 x/menit
A : nyeri akut teratasi
P : rencana keperawatan distop

Ds :- Andhi
Do : kaki kanan pasien tampak kering dan pucat, saturasi oksigen pada
kaki kanan 99%
A : perfusi jaringan perifer teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dimodifikasi untuk perawatan mandiri dirumah