Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
POST PARTUM SPONTAN

OLEH :

HANIS RICALDO

2018 12 054

RONNA

201812035

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SINT CAROLUS


PROGAM STUDI PROFESI SARJANA KEPERAWATAN
JAKARTA 2020
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus
Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta
ProgramProfesi S1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Pengkajian :
Identitas : - Nama (inisial)/ Umur : Ny. S / 20 Tahun
- Tgl. Masuk Rumah Sakiit : 07-09-2020
- Tgl Pengkajian : 07-09-2020
- Diagnosa Medik : Post Partum

Kasus
Seseorang perempuan usia 20 tahun dirawat diruang NIFAS pada post partum hari pertama.
Pada 11 jam yang lalu baru melahirkan anak pertamanya dengan cara spontan dan
mendaptkan heacting grada III. Klien mengatakan keluahannya saat ini merasa nyeri
dibagian luka jahitan dan sulit untuk mobilisasi aktif. Perawat menimbang berat badan bayi
2100 gram, suhu 36.1 °C, Respirasi 40 x / menit dan denyut jantung bayi 120 x/menit. Klien
terlihat hanya bersama ibunya, tidak ada suaminya yang menemani dan keluarga yang
menjenguk klien.

Riwayat Keperawatan (Data Fokus/DS)


1. Pola persepsi kesehtaan dan pemeliharaan kesehatan
Kedaan sebelum sakit:
Klien mengatkan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan pasien mengatakan
selama hamil tidak pernah ada keluhan yang berat. Selama ini pasien memeriksakan
kehamilannya ke puskesmas dekat rumah hanya bersama ibunya.
Keadaan saat ini:
Klien datang ke R. VK RSCK dengan dx G1 p0 39 minggu, keluhan pasien merasa
mules ingin melahirkan, lalu 11 jam yang lalu melahirkan anak pertamanya dengan
partus spontan. Klien saat ini merasa nyeri pada bagian luka jahitan, wajah klien
tampak meringis menahan nyeri, klien hanya berbaring ditempat tidur ditemani ibunya.
Aktivitas hanya dibantu oleh ibunya, klien terlihat sulit untuk mobilisasi jika ingin ke
toilet.

Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan post partum spontan.


P : Nyeri karena tindakan episiotomy pada perineum.
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Didaerah perineum
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir dan ketika
mengejan, nyeri hilang saat darah tidak keluar, tidak mengejan dan tidak banyak
bergerak.

2. Pola nutrisi metabolik


Kedaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum hamil tidak ada pantangan dalam makan dan minum, makan
3x sehari habis 1 porsi dengan lauk tetapi klien mengatakan selama ini jarang
mengkonsumsi sayur. Pasien mengatakan minum dalam sehari air putih 7-8 gelas
Keadaan saat ini:
Klien mengatakan makan 3x sehari habis 1 porsi, mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-),
klien mengatkan minum air putih 7 gelas/hari, pasien mengatakan selama kehamilan
mengalami kenaikan BB 2-3 kg

3. Pola reproduksi
Keadaan saat ini:
Klien mengatakan saat ini baru pertama melahirkan anak pertamanya.hamil dengan usia
39 minggu. (G1P0A0). Klien mengeluh belum siap untuk merawat bayi yang ia
lahirkan. Klien meminta ibu (orang tua nya) untuk membantunya merawat bayinya.
Bayi dirawat bersama dengan ibu dalam satu ruangan bersama 3 pasien lainnya.
4. Aktifitas dan latihan
Data Subyektif
Klien mengatakan aktifitas saat ini dibantu oleh ibu klien (orang tua kandung klien).
Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas secara mandiri, klien terlihat dibantu ibunya
untuk berjalan ketika ingin ke kamar mandi.

Data Obyektif
Aktifitas Harian
Makan :1
Mandi :2 0 : Mandiri

Berpakaian :2 1 : Bantuan Dengan Alat


Kerapian :2 2 : Bantuan Dengan Orang
Buang air besar :2
3 : Bantuan Dengan Orang Dan Alat
Buang air kecil :2
Mobilisasi di tempat tidur : 2 4 : Bantuan Penuh

Ambulasi : Tempat tidur

5. Pola istirahat tidur


Kedaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum hamil tidak ada masalah dalam pola tidur, klien tidur setiap
hari selama 7-8 jam. Pasien mengatakan jarang untuk tidur siang.
Keadaan saat ini:
Klien mengatakan tidak ada masalah untuk pola tidur. Klien tidur 6-7 jam/ hari. Ibu
klien mengatakan klien merasa tidak nyaman dengan keadaan yang ia rasakan saat ini.
Klien masih belum terbiasa dengan keadaan post partum ini
6. Pola eliminasi
Kedaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB 1x sehari setiap pagi, tidak ada keluhan dalam BAB. Pasien
BAK 5-6x sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan pada saat BAK.
Keadaan saat ini:
Klien mengatakan BAB 1x sehari. Pasien mengatakan sejak hamil mengalami sering
BAK 10-11x sehari, tidak ada keluhan saat BAK.

7. Pola persepsi
Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan. Klien
tidak dinikahi oleh ayah sang bayi.
Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan kehamilan pertama ini merupakan anugerah namun klien
mengatakan belum siap untuk merawat bayi yang ia lahirkan. Klien meminta bantuan
kepada ibu untuk merawat bayinya. Klien belum mengetahui apa yang harus ia lakukan
sebagai seorang ibu. Klien tampak bingung dan murung.

A. Pemeriksaan Fisik (DO)


1. Tanda – tanda vital :

Kesadaran composentis, GCS 15 , tekanan darah 120/70mmHg, suhu 35⁰C , nadi 80x/menit,
nadi teraba lemah, pernapasan 18x/menit, irama teratur, cap. refill> 3 detik.

TB : 155cm, BB : 53kg, IMT : 22,08 kg/m2.

2. Kepala dan leher


Kebersihan rambut : bersih, tidak ada ketombe, dan rambut tidak rontok

Kulit kepala : bersih

Hidrasi kulit : tidak ada dehidrasi

Mukosabibir : lembab

Palpebra : tidak ada edema

Konjungtiva : tidak anemis


Pupil : isokor

Reflex cahaya : +/+

Sklera : tidakikterik

Gigi Geligi : utuh

Lidah : bersih, tidak kemerahan Tonsil : T1

Leher : hiperpigmentasi

Edema ekstremitas : tidakada

3. Thorax dan Payudara


Inspeksi : Bentuk thorax simetris, pernapasan dada, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, areola warna coklat, puting susu menonjol, tidak lecet, tidak
ada cairan
Palpasi : payudara teraba penuh, keluar kolostrum dari putting saat areola di tekan, tidak
ada pembengkakakn pada payudara.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara napas vesicular, ronchi (+/+), wheezing (-/-) , Rales (-/-)

4. Abdomen dan Uterus


Inspeksi : Bentuk simetris, bayangan dan benjolan vena tidak ada. Terdapat strie
pada linea nigra
Auskultasi : peristaltik usus 10 x/menit
Palpasi : nyeri tekan abdomen tidak ada, uterus teraba lembek, Tinggi Fundus
Uterus 1 jari diatas pusat, diastesis recti teraba jari.
Perkusi : tympani

5. Ekstremitas

Akral teraba dingin, rentang gerak bebas, Refleks patella +/+, tidak ada edema, tidak
ada varises di paha kiri dan kanan, homan sign negatif.

6. Kandung kemih : teraba kosong


7. Genetalia dan Anus
Lochea warna merah (rubra), jumlah ±200 ml (total 800 ml/8jam), perineum ada edema,
tidak ada hematoma, tampak jahitan episiotomy ± 5 cm, bersih. Hemoroid tidak ada

Riwayat Kelahiran

N Tahu Usia Jenis Temp Kom Bayi Nifas


O n Kehami Persalin at plika
Lahir lan an Persali si
nan
BB / TB Keadaan Keadaan Laktasi
1 2020/ 39 Spontan R. VK - BB : baik sehat Minimal
20th mingg RSCK 2100
u gram
TB

B. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB: 11.8 gr/dl, Ht :29,3%, Lekosit : /ul, Trombosit : 350.000/ul
GDS ibu: 112 mg/dl
GDS bayi : 45 mg/dl

C. Terapy dan Obat-obatan


IVFD RL 20 tts/mnt
Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram
Ketorolac 3 x 1 amp

II. Patoflowdiagram : Sesuai pasien


.ANALISA DATA

NO DS & DO ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Kurang terpapar Defisit Pengetahuan


informasi : peran sebagai
- Klien mengatakan belum siap untuk merawat bayinya
orang tua, perawatan bayi
- Klien mengatakan merawat bayi hanya dibantu ibunya

- Klien mengatakan bingung apa yang harus dilakukannya sebagai


seorang ibu

Do :

- Klien terlihat hanya berbaring di tempat tidur

- Klien terlihat bingung dan murung


2 Ds : Trauma perineum selama Ketidaknyamanan pasca
persalinan. partum
- Klien mengatakan nyeri dibagian luka jahitan setelah melahirkan

- Klien mengeluh tidak nyaman


Do :

- Klien tampak meringis

- Tampak jahitan episiotomy ± 5 cm, bersih. Tidak ada hematoma.

P : Nyeri karena tindakan episiotomy pada perineum.


Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Didaerah perineum
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir dan
ketika mengejan, nyeri hilang saat darah tidak keluar, tidak
mengejan dan tidak banyak bergerak.
3 Berat badan lahir rendah Resiko hipotermia

DS : -

DO :

- BB bayi 2100 gram

- Suhu 36.1⁰C

- Respirasi 40 x/mnt

- Denyut jantung bayi 120x/mnt

- GDS bayi : 45 mg/dl


- bayi tampak di dalam inkubator
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S /20 Tahun


Unit/Kamar : Maternity

Implementasi
Tanggal : 08/09/2020 HYD Rencana tindakan Evaluasi
Jam Tindakan Nama
Defisit Pengetahuan b.d Setelah dilakukan 1.Bantu pasien dalam 08.00 Membantu dan mengidentifikasi Hanis S : klien mengatakan sudah
Kurang terpapar tindakan keperawatan 21 mengidentifikasi kebutuhannya. kebutuhan pasien sedikit mengerti dan akan
informasi : peran sebagai jam diharapkan R/Membantu klien dalam R/klien mengatakan masih bingung mencoba untuk merawat
orang tua, perawatan bayi pengetahuan ibu dapat mengidentifikasi kebutuhan saat ini untuk mengurus bayi bayinya
meningkat, dengan dan untukmengembangkan rencana Hanis
O:
kriteria hasil : keperawatan. Mengajarkan pada pasien tentang cara
perawatan bayi, melakukan prosedur -Klien tampak
Klien mengerti tentang
2. Berikan informasi tentang 09.00 demonstrasi yang benar. menganggukan kepala saat
kondisinya
perawatan diri dan bayi. diberi penjelasan
- Klien mampu Ronna
R/Agar pasien mengerti dan mampu Memberikan kesempatan klien untuk
menjelaskan kembali -Klien dapat memberikan
melakukan tindakan yang diajarkan. bertanya (feedback) dan melakukan
tentang informasi yang feedback/dapat
penyuluhan sesegera mungkin setelah
sudah dijelaskan. menyejelaskan kembali saat
3. Ajarkan pada pasien tentang cara penerimaan perkiraan, pada kondisi dan
- Klien tampak kooperatif 10.00 ditanya
perawatan bayi dan lakukan prosedur kesiapan untuk belajar.
tentang penjelasan yang
demontrasi yang benar.
diberikan R/Agar klien mengerti dan mampu R/klien mengatakan mulai sedikit A: masalah teratasi sebagian
melakukan tindakan yang diajarkan. mengerti dan akan mulai mencoba.
P: intervensi dilanjutkan

4. Beri kesempatan pasien untuk


merawat bayinya. 11.00
R/Memberi kesempatan pada pasien
untuk mencoba, atau mempraktekkan
ketrampilannya dalam merawat bayi.

5. Lakukan rencana penyuluhan


12.00
sesegera mungkin setelah penerimaan
perkiraan, pada kondisi dan kesiapan
untuk belajar.
R/Dengan kesiapan klien belajar
dapat mempermudah klien menerima
informasi-informasi yang baru.
Ketidaknyamanan pasca Setelah dilakukan 1. Kaji pemahaman tentang nyeri 13.00 Mengkaji pemahaman tentang nyeri Hanis S:
post partum b. d Trauma tindakan keperawatan 21 R/ untuk menentukan apakah bisa R/ klien sudah tau penyebab terjadinya -klien mengatakan nyeri
perineum selama jam diharapkan pasein dilakukan penyuluhan tentang nyeri nyeri luka berkurang
persalinan. merasa nyaman dengan
K.H : 2. kaji luka episiotomy adakah 14.00 Mengkaji luka episiotomy Hanis O:
-pasien tidak terlihat hematoma R/ tidak ada hematoma pada luka Ku baik, kes cm.
meringis R/ pembengkakan akan menimbulkan episiotomy Kontraksi uterus baik.
-pasien mengatakan nyeri rasa tidak nyaman Perdarahan normal, tidak
berkurang Mengajarkan teknik relaksasi jika tampak meringis.
Ronna
3.ajarkan teknik non farmakologis 15.00 timbul nyeri Skala nyeri 2
(nafas dalam) R/ pasien mampu untuk nafas dalam
R/ untuk menguragi rasa nyeri Kolaborasi dengan dokter DPJP untuk A : masalah nyeri teratasi
pemberian therapy. sebagian.
ronna
4. control lingkungan yang 16.00
memperberat nyeri P : lanjutkan intervensi 2, 3
R/ lingkungan yang tenang dan 4
memberikan rasa nyaman
Pemberian dosis tambahan obat nyeri
5. kolaborasi dengan dokter untuk 17.00 (ketorolac 1 amp inj. Extra)
tambahan terapi nyeri
R/ agar nyeri cepat teratasi

Resiko hipotermia ditandai Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh bayi 07.30 Mengobservasi tanda-tanda vital Hanis S :-
dengan Berat Bayi Lahir tindakan keperawatan R/mengetahui keadaan suhu tubuh terutama suhu bayi.
O : - suhu bayi 36⁰ C, akral
Rendah selama 21 jam, saat ini untuk menentukan tindakan
Hasil : suhu bayi 36 derajat C, akral tampak hangat. Perfusi bayi
termoregulasi neonatus selanjutnya
tampak hangat. Perfusi bayi cukup.\ cukup
membaik dengan kriteria
hasil : 2. Identifikasi penyebab hipotermia -observasi setiap 10 meit
08.30 Ronna sekali, Suhu dalam batas
R/mengetahui penyebab dari Mengidentifikasi penyebab hipotermia
-Bayi tidak tampak
rentang 35⁰C -36⁰C, bayi
pada bayi.
menggil hipotermia Hasil : BB lahir bayi 2100 gram, bayi tidak tampak menggigil,
-Akrosianosis menurun 3. Monitor tanda dan gejala akibat lahir spontan. bayi tidak tampak sianosis.
-Piloereksi menurun hipotermia
Memonitor tanda dan gejala hipotermia - bayi tampak ada didalam
-Konsumsi oksigen R/ menentukan intervensi selanjutya.
incubator dengan suhu
meningkat 4. Sediakan lingkungan yang hangat Hasil : observasi setiap 10 menit sekali,
09.30 Ronna ruangan yang telah
-Suhu tubuh dan suhu untuk bayi Suhu dalam batas rentang 35 derajat C
disesuaikan
kulit sedang R/ mendukung agar hipotermia tidak -36 derajat C, bayi tidak tampak

-Frekuensi nadi sedang terjadi menggigil, bayi tidak tampak sianosis. A : masalah keperawatan

-Kadar glukosa darah 5. Lakukan penghangatan pasif. masih terjadi dan perlu
Memberikan lingkungan yang nyaman
sedang R/ untuk mendukung keadaan umum pemantauan
untuk bayi( suhu ruangan yang nyaman
10.30 Hanis
bayi. dan bayi dimasukan kedalam incubator) P :Lanjutkan intervensi
keperawatan 1-5
Hasil : bayi tampak ada di dalam
incubator dengan suhu ruangan yang
telah disesuaikan

Memberikan bayi penutup kepala dan


selimut
11.30 Hanis
Hasil : bayi tampak tenang pada saat
diberikan penghangatan (tutup kepala
dan selimut).