SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..……………………………………………….
NIK. : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya, Saya Yang Menyatakan dengan identitas tersebut diatas
bahwa .……………………………….…………………………………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Surat pernyataan ini dipergunakan untuk :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....
Apabila dikemudian hari terbukti secara nyata memberikan pernyataan tidak benar atau
pernyataan palsu, maka Saya Yang Menyatakan bersedia bertanggung jawab untuk dapat dituntut
sesuai peraturan-peraturan dan hukum yang berlaku di Indonesia serta dokumen yang diterbitkan
akibat surat pernyataan ini menjadi tidak sah atau gugur dengan sendirinya dengan tidak/tanpa
melibatkan Aparatur Pemerintah dalam menangani dokumen yang telah diterbitkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Salatiga, …………………………….

Saya Yang Menyatakan

Meterai
6000

………………………..