Anda di halaman 1dari 1

RSU Pindad

Jl Semeru No.01 Turen, Malang I Jawa Timur 65175 NRM : ......................................


Telp.(0341) 827295 I Fax.(0341) 827295 Nama : ......................................
Email : rsupindadt@gmail.com Jenis Kelamin : ......................................
Rumah sakit keluarga Tanggal Lahir : ......................................
Mohon diisi atau tempelan stiker jika ada

LEMBAR KONSULTASI

Tanda Tangan
Tgl/Jam Isi Konsultasi
Dokter

Tanda Tangan
Tgl/Jam Jawaban Konsultasi Dokter / Profesi
Khusus Lain

P L E
A M
EX Mengetahui,
Pasien / Keluarga

___________________________

RM 16A

Anda mungkin juga menyukai