LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL KALA I-IV PADA NY.L

DENGAN G5P4 A0 PARTUS SPONTAN 39 MINGGU DI RUANG BERSALIN
RSUD dr.SLAMET GARUT

Disusun Untuk Memenuhi tugas Program Profesi Ners XXXVIII pada

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
Pitria Sri Pujhiyani
220112190072

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2019
Pengkajian
A. Identitas
1) Nama : Ny.L
Tanggal lahir : 01 Januari 1989
Umur : 30 Tahun
Alamat : Kp. Burujul 01/02 Kec. Cimuncang Kab Garut
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Penghasilan :-
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Diagnosa Medis :G5P4A0 Parturien Aterm Kala 1 Fase Aktif Akselorasi
Tgl Masuk : 05 Desember 2019 Jam 08.45 WIB
Tgl Pengkajian : 05 Desember 2019 Jam 14.30 WIB
No. RM : 01210439

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 33 Tahun
Alamat : Kp. Burujul 01/02 Kec. Cimuncang Kab Garut
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : ± Rp. 2.500.000
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan : Suami

B. Data Kehamilan dan Persalinan

1. G5P4A0
2. Apakah kehamilan saat ini direncanakan? Tidak direncanakan
3. HPHT : 13 Maret 2019
TP : 20 Desember 2019
4. Berapa jumlah anak sekarang? Pada kehamilan ini merupakan anak ke lima klien
 Tempat/ Lahir Keadaan Usia
Usia Jenis Jenis Tahun BB
No Penolong hidup/ anak anak
kehamilan Persalinan Kelamin Lahir Lahir
Persalinan mati saat ini saat ini
11
1 38 minggu Normal L 2008 Paraji Hidup 4200 gr Sehat
tahun
6
2 38 minggu Normal P 2013 Paraji Hidup 3500 gr Sehat
tahun
4
3 39 minggu Normal P 2015 Paraji Hidup 4000 gr Sehat
tahun
2
4 38 minggu Normal P 2017 Bidan Hidup 4100 gr Sehat
tahun

5. Mengikuti kelas prenatal ? Tidak

6. Riwayat ANC pada kehamilan ini ? Klien selalu memeriksakan kandungan nya rutin 1
bulan sekali ke bidan terdekat, klien sudah terbiasa memeriksa ke bidan sebelum
kehamilan pun karena klien sangat ingin mempunyai anak.
7. Jenis kontrasepsi setelah persalinan saat ini? Klien setuju untuk dipasang KB IUD
setelah anaknya lahir
8. Kondisi kehamilan ibu yang sekarang ? Kondisi kehamilan normal
9. Kondisi kehamilan ibu yang lalu? Ini merupakan kehamilan Yng ke lima klien
10. Berapa lama ibu bersedia tinggal di RS setelah persalinan? Klien mengatakan sampai
tenaga medis memperkenankannya untuk pulang.
11. Apakah ibu bersedia rooming in 24 jam? Bersedia
12. Informasi yang ingin ibu ketahui? perawatan vulva pada masa nifas.
13. Masalah dalam persalinan yang lalu? Tidak ada masalah dalam proses persalinan yang
lalu

C. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan :
Satu hari sebelum masuk rumah sakit klien mengalami perdarahan, lalu klien
dan keluarga memeriksa ke puskesmas terdekat dan puskesmas segera merujuk ke
RSUD dr.Slamet Garut. Klien masuk ke ruangan persalinan tanggal 05 Desember
2019 jam 08.45 WIB.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 05 Desember jam 15.00 WIB, klien
mengeluh mulas yang bertambah saat banyak bergerak dan berkurang jika mencoba
posisi tidur menyamping ke kiri, mulas dirasakan hilang timbul, daerah mulas
menyebar dari perut ke pinggang dan punggung dengan skala mulas mengunakan
Wong Baker Face pada skala 8 (0-10), nyeri dirasakan hilang timbul.
2. Keadaan kontraksi : Mulai kontraksi tanggal 05 Desember 2019
3. Frekwensi, kualitas dan keteraturan DJJ
Pukul 15.00 WIB : Kontraksi 4x dalam 10 menit lamanya 40 detik, DJJ 133 x/m
4. Pemeriksaan Fisik
 Kenaikan Berat badan selama hamil
Data Sebelum Hamil Saat Ini Perubahan
BB 55 Kg 65 Kg Kenaikan 10 Kg
TB 160 cm 160 cm -
IMT 21,5 Kg/m2 25,4 Kg/m2 IMT naik
 Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 89x/menit
R : 19x/menit
S : 36,20C

a. Kepala dan leher

Kepala : kulit kepala berminyak, penyebaran rambut merata, rambut tidak
rontok, warna rambut hitam dan tebal, tidak ada nyeri tekan dan
benjolan di area kepala dan tulang belakang telinga.
Mata : penyebaran alis mata merata, posisi mata simetris, lapang pandang
baik, konjunctiva anemis, sklera putih, reflek mengedip ada, reflek
pupil ada.
Hidung : lubang hidung bersih, tidak ada pembesaran polip, kekuatan
hembusan nafas kuat, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut : mukosa bibir kering, lidah bersih, mukosa mulut merah muda, tidak
ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil
Telinga : lubang telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
Leher : leher simetris, agak berminyak, tidak ada jejas ataupun lesi, tidak ada
pembesaran KGB, nyeri menelan tidak ada, tidak ada pembesaran
tyroid
b. Dada
Paru : Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, suara vesikuler
Jantung : tidak nampak jejas dan pembesaran jantung, suara reguler
Payudara : payudara simetris, tidak ada tanda infeksi, terdapat pembengkakan
payudara, kolostrum belum keluar, bagian puting bersih, puting
menonjol.
c. Abdomen
 Terdapat linea nigra, bising usus 8 x/menit.
Leopold I = hasil mc.Donald TFU 32 cm
Leopold II = puka DJJ 133x/menit.
Leopold III = kepala masuk PAP tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV = kepala janin sebagian besar sudah masuk PAP dan distensi kandung
kemih tidak ada.
d. Genitalia dan Anus
Rambut pubis merata, keluaran pervagina perdarahan sebelum masuk RS, varises
vagina tidak ada, hemoroid tidak ada.
Pemeriksaan Dalam (PD) pertama saat pengkajian jam 15.00 WIB.
Keadaan vagina = Terdapat keluaran darah
Portio = Portio lunak
Pembukaan = 8 cm
Selaput ketuban = Utuh
Presentasi = Kepala
Hodge = 2/5
e. Ekstremitas
a) Atas
Kulit lembab, lesi tidak ada, ekstremitas kanan dan kiri simetris, tidak ada
varises dan tidak ada edema.
b) Bawah
Kulit lembab, lesi tidak ada, ekstremitas kanan dan kiri simetris, tidak ada
varises, tidak ada edema, homan’s sign negatif

D. Data Penunjang
Klien tidak melakukan USG

E. Data Psikososial
1) Berapa penghasilan keluarga tiap bulan?
 Klien mengatakan bahwa penghasilan keluarga bersumber dari suaminya dan kadang.
Suami klien bekerja sebagai karyawan di salah satu pabrik yang berpenghasilan ± Rp.
2.500.000.
2) Bagaimanakah pengalaman melahirkan yang lalu?
Ini merupakan pengalaman melahirkan yang kelima bagi klien
3) Bagaimanakah perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang?
Pada kehamilan ini klien merasa bahagia karena masih dipercaya olleh Alloh untuk
dititipkan seorang anak
4) Bagaimana tanggapan suami dan keluarga terhadap kehamilan ibu?
Bahagia dan telah mempersiapkan kebutuhan bayi.
5) Apakah ibu mengalami kejadian menyenangkan atau pengalaman buruk pada masa
lalu? Klien mengatakan pada kehamilan ini pernah suatu waktu saat klien ingin
memeriksakan kehamilannya dan ingin USG namun klien bermasalah dengan uang,
klien mengatakan walaupun keluarganya sangat terbatas dalam kecukupan ekonomi
namun ingin memberikan yang terbaik untuk calon anaknya.

F. Laporan Persalinan
Pengkajian awal
1. Tanggal 05 Desember 2019 Jam 15:00 WIB
2. Tanda-tanda vital
 Keadaan Umum = lemah
 Tekanan darah= 130/90 mmHg
 Nadi = 98x/menit
 Respirasi rate= 23x/menit
 Suhu = 36,80C
3. Pemeriksaan Leopold I-IV
Leopold I = presentasi fundus bokong, hasil mc. Donald TFU 35 cm
Leopold II = puka DJJ 133x/menit.
Leopold III = kepala masuk PAP tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV = kepala janin sebagian besar sudah masuk PAP.

4. Hasil Pemeriksaan Dalam (PD) jam 15:00 WIB

Pembukaan = 8 cm
 Pendataran = Portio tipis
Selaput ketuban = Utuh
Presentasi = Kepala
Hodge = 2/5
Pengkajian Kala I
1. Mulai kala I
Pada saat dikaji tanggal 05 Desember 2019 jam 15.00 WIB, klien sudah
pembukaan 8
2. Tanda dan gejala :
Klien G5P4A0 39 minggu klien mengatakan Pada jam 15.00 dilakukan
pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 8 cm, tidak ada hambatan pada jalan
lahir, ketuban utuh, persentasi kepala, penurunan kepala 2/5, kontraksi 4x dalam
10 menit dengan lama 30 detik”, DJJ 133x/menit.
3. Keadaan Psikologis
Klien saat merasa nyeri, mulas dan tampak gelisah
4. Kebutuhan khusus pasien
Klien memerlukan arahan untuk manajemen nyeri non farmakologis untuk
mengurangi nyeri kontraksi agar tetap dapat tenang, serta kenyamanan lingkungan
dan privacy.
5. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
15.00 WIB 4x/10 menit/30 detik 133 x/m Pembukaan 8
15.30 WIB 4x/10 menit/40 detik 142 x/m Pembukaan Lengkap,
ketuban pecah

Analisa Data Kala I

No Data
1 Ds :
Klien mengeluh mulas
yang bertambah saat
banyak bergerak dan
berkurang jika mencoba
posisi tidur menyamping
ke kiri, mulas dirasakan
hilang timbul, daerah
mulas menyebar dari
perut ke pinggang dan
Etiologi Masalah
Kontraksi uterus dan dilatasi serviks Nyeri
akut
Menekan jaringan sekitar
Pengeluaran agen kimia penghantar nyeri
(prostaglandin, histamin, bradikinin,
serotonin) dari sel yang rusak
Mengaktifkan nosiseptor yang merangsang
ujung serabut saraf α
No Data Etiologi Masalah
punggung
. Transmisi nyeri ke medulla spinalis
Do: dilanjutkan ke bagian thalamus menuju
- Nyeri dengan skala cortex cerebri
mulas mengunakan
Wong Baker Face Regulasi nyeri dengan mengaktifkan
pada skala 8 (0- analgesik endogen (endorphin, noradrenalin)
10).Nampak
meringis menahan Nyeri dipersepsikan
rasa mulas, HIS (Asmadi, 2008)
positif timbul 4x
dalam 10 menit
selama 30 detik.

Diagnosa Keperawatan Kala I

Nyeri akut persalinan berhubungan dengan kontraksi utrus ditandai dengan
Ds :
- Klien mengeluh mulas yang bertambah saat banyak bergerak dan berkurang
jika mencoba posisi tidur menyamping ke kiri, mulas dirasakan hilang
timbul, daerah mulas menyebar dari perut ke pinggang dan punggung, skala
mulas mengunakan Wong Baker Face pada skala 8 (0-10)
Do :
- Nampak meringis menahan rasa mulas, HIS positif timbul 4x dalam 10 menit
selama 30 detik.
 Perencanaan Tindakan Keperawatan Kala I
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Ciptakan lingkungan yang 1. Pemasangan bedplank pada
persalinan tindakan keperawatan terapeutik, aman dan bebas dari keadaan pasien post operasi
berhubungan selama 1 x 30 menit resiko jatuh dengan memasang sangat penting untuk menjaga
dengan nyeri terkontrol, dengan bedplank/mengedukasi keluarga keamanan pasien dari resiko
kontraksi kriteria hasil: untuk menemani klien. jatuh.
utrus 1. Mampu mengontrol
nyeri dengan 2. Beri penjelasan mengenai nyeri, 2. Memungkinkan klien untuk
menggunakan penyebab dan hal apa saja yang memilih teknik
tehnik non dapat mengurangi nyeri relaksasi/distraksi yang
farmakologi yang disarankan.
diajarkan.
2. Melaporkan bahwa 3. Anjurkan klien berbaring dalam 3. Miring kiri menghindari
nyeri berkurang posisi miring kiri. penekanan vena hepatica yang
dengan meggunakan memperdarahi plasenta shingga
manajemen nyeri oksigen untuk janin tidak
yang dipilih. terhambat, menghindari tekanan
3. Tanda vital dalam terhadap sakrum, dapat
rentang normal (TD: meningkatkan kemajuan
sistole 110- persalinan dengan menambah
120mmHg diastole rotasi pada bayi dengan oksiput
60-90 mmHg; HR: posterior (Indrasari, 2014).
70 – 90 x/menit; 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Dengan menarik nafas dalam
RR: 18-20x/menit; untuk mengontrol nyeri. pada saat kontraksi dengan
T: 36,5-37,50C. menggunakan pernafasan dada
melalui hidung akan
mengalirkan oksigen ke darah
yang kemudian dialirkan
keseluruh tubuh akan
mengeluarkan hormon
endorphin yang merupakan

5. lakukan lowback massage yang
benar untuk membantu mengurangi
nyeri saat kontraksi.
6. Melakukan pengkajian ulang nyeri
secara komprehensif meliputi lokasi,
katakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intesitas atau beratnya dan
faktor pencetus
7. Monitoring tanda-tanda vital dan
DJJ tiap 30 menit.
penghilang rasa sakit yang alami
didalam tubuh (Novita, Rompas,
& Bataha, 2017).
5. Massase pada punggung dapat
merangsang titik tertentu di
sepanjang meridian medulla
spinalis yang ditransmisikan
melalui serabut saraf besar ke
formatio retikularis, thalamus
dan sistem limbic tubuh akan
melepaskan endorfin. Endorfin
merupakan neurotransmitter
atau neuro modulator yang
menghambat pengiriman
rangsang nyeri dengan
menempel kebagian reseptor
opiat pada sarag dan sumsum
tulang belakang sehingga dapat
memblok pesan nyeri ke pusat
yang lebih tinggi dan dapat
menurunkan sensasi nyeri
(Halimatussakdiah, 2017).
6. Mengevaluasi sejauh mana klien
dapat mengontrol nyeri dan
lebih tenang setlah intervensi
dilakukan.
7. Mengkaji perubahan
hemodinamika akibat nyeri yang
ditimbulkan.
 Implementasi Keperawatan Kala I

Diagnosa Tanggal
No Implementasi Respon Paraf
Keperawatan /jam
1 Nyeri akut 05-12-2019 1. Menciptakan lingkungan yang 1. Klien sedang meringis kesakitan
persalinan 15.05-15.15 terapeutik, aman dan bebas dari resiko Pitria
berhubungan WIB jatuh dengan memasang bedplank.
dengan 2. Memberikan penjelasan mengenai 2. Klien mau mengikuti anjuran
kontraksi nyeri, penyebab dan hal apa saja yang yang diberikan utuk melakukan
uterus dapat mengurangi nyeri. teknik relaksasi dan distraksi.
Klien tampak menarik nafas
dalam dengan baik dan benar
3. Klien tampak berbaring dengan
3. Menganjurkan klien berbaring dalam posisi miring kiri.
posisi miring kiri.
4. Klien mampu melakukan
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas teknik nafas dalam dengan
dalam untuk mengontrol nyeri. benar, klien mengatakan nyeri
masih dirasakan.

5. TD 130/90 mmHg, Suhu

5. Monitoring tekanan darah, nadi klien 36,80C, Nadi 98x/menit, DJJ
dan DJJ. 133x/menit.

6. Klien tampak beristigfar

6. Menganjurkan klien untuk beristigfar
dan berdo’a
7. Klien mengatakan nyeri masih
di skala 8 (0-10) saat klien
7. Memonitoring skala nyeri, intensitas mulas, namun klien dapat
dan durasi nyeri dengan menggunakan mengontrolnya dengan tetap
instrumen Wong Baker face. tenang dan klien sesekali
mengeran namun klien mencoba
 Diagnosa Tanggal
No Implementasi Respon Paraf
Keperawatan /jam
untuk menahannya dengan
napas dalam.

Evaluasi Keperawatan Kala I

Diagnosa Tanggal
No Evaluasi Paraf
Keperawatan /jam
1 Nyeri akut 05-11-2019 S: Klien mengatakan nyerinya berkurang saat melakukan tarik napas dalam, mulas juga Pitria
persalinan 15.20 WIB
berkurang dan merasa lebih nyaman serta merasa lebih tenang saat beristigfar
berhubungan
dengan O: Klien mampu melakukan pengaturan pola napas dengan teknik relaksasi napas dalam
kontraksi
saat terjadi kontraksi dan klien tampak meringis
uterus
A: Masalah belum teratasi.
P: Persiapan intervensi kala II
Pengkajian Kala II
1) Kala II dimulai: 05 Desember 2019 Jam 15.45 WIB
2) Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum = lemah
Tekanan darah = 120/90 mmHg
Nadi = 97x/menit
Respirasi rate = 24x/menit
Suhu = 360C
3) Tanda dan gejala
Klien mengatakan sudah tidak kuat ingin mengedan, adanya keringat di wajah
dan di atas bibir. Kontraksi makin sering dan kuat 4x/10’/40”, DJJ=142x/menit,
perineum menonjol, tekanan anus dan vulva terbuka, tampak kepala bayi didepan
vulva 3-4 cm, adanya blood show, pembukaan lengkap, portio sudah tidak teraba,
ketuban (+) dengan warna bening, presentasi kepala station 1/5 dan segera
disiapkan untuk bersalin.
4) Keadaan Psikososial
Klien tampak meringis dan menahan nyeri saat terjadi kontraksi. Klien
mengeluarkan keringat banyak, dan wajahnya memerah saat proses persalinan.
Sebelum proses persalinan klien mengatakan ingin proses persalinan berjalan
dengan lancar dan pasrah serta tetap tenang agar bayinya dapat segera dilahirkan.

Data
DS:
- Klien mengatakan sudah tidak tahan
lagi untuk mengedan
- klien mengatakan mulas dan nyeri
bertambah
DO:
- Klien mau tetap tenang dan histamin, bradikinin, serotonin)
melakukan teknik meneran dengan
benar.
- Klien tampak meringis dan menahan Mengaktifkan nosiseptor yang
nyeri saat terjadi kontraksi.
- Klien tampak mengeran sesekali
- Klien telah menunjukkan adanya
persalinan Kala II :
 His makin sering dan kuat
4x/10’/40”.
 Adanya keringat di wajah dan
diatas bibir
 Perineum menonjol, tekanan anus
dan vulva terbuka
 Tampak kepala bayi 3-4 cm
didepan vulva
 Adanya bloody show
Analisa Data Kala II
Etiologi Masalah
Kontraksi uterus dan dilatasi Nyeri akut
serviks
Menekan jaringan sekitar
Pengeluaran agen kimia
penghantar nyeri (prostaglandin,
dari sel yang rusak
merangsang ujung serabut saraf
α
Transmisi nyeri ke medulla
spinalis dilanjutkan ke bagian
thalamus menuju cortex cerebri
Regulasi nyeri dengan
mengaktifkan analgesik endogen
(endorphin, noradrenalin)
Nyeri dipersepsikan
(Asmadi, 2008)

Diagnosa Keperawatan Kala II

Nyeri akut berhubungan dengan peregangan serviks dan penekanan terhadap jalan lahir
ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi untuk mengedan
- Klien mengatakan mulas dan nyeri bertambah
DO:
- Klien mau tetap tenang dan melakukan teknik meneran dengan benar.
- Klien tampak meringis dan menahan nyeri saat terjadi kontraksi.
- Klien tampak mengeran sesekali
- Klien telah menunjukkan adanya persalinan Kala II :
- His makin sering dan kuat 5x/10’/40-50”.
- Adanya keringat di wajah dan diatas bibir
- Perineum menonjol, tekanan anus dan vulva terbuka
- Tampak kepala bayi 3-4 cm didepan vulva
- Adanya bloody show
 Perencanaan Tindakan Keperawatan Kala II
No Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Siapkan peralatan bantuan 1. Kelengkapan peralatan
berhubungan tindakan keperawatan persalinan. mendukung kelancaran persalinan
dengan selama 1 x 30 nyeri
peregangan serviks dapat terkontrol dengan 2. Berikan lingkungan yang tenang
dan penekanan kriteria hasil: dan nyaman. 2. Lingkungan yang tenang dan
terhadap jalan 1. Kesadaran kompos nyaman dapat mengurangi
lahir ditandai mentis. 3. Bantu pasien dalam posisi bersalin : stressor nyeri.
dengan: 2. Tanda vital dalam Litotomi.
DS: rentang normal 3. Posisi litotomi membuat proses
(TD: 120/80 pengeluaran janin lebih mudah
- Klien karena paha terbuka lebar dan
mmmHg; HR: 70 –
mengatakan jalan lahir langsung menghadap
90 x/menit; RR: 18-
sudah tidak penolong persalinan (Yulianik,
20X/menit; T: 36,5- 4. Anjurkan klien untuk meneran
tahan lagi 2014).
37,5 0C. mengikuti dorongan alami hanya
untuk
3. Klien mampu selama kontraksi, beritahukan untuk
mengedan
mempraktekan tidak menahan nafas saat meneran, 4. Teknik mengejan yang baik dapat
- Klien mengoptimalkan energi pada saat
teknik mengedan minta untuk berhenti meneran dan
mengatakan meneran karena meneran terus-
yang benar dan beristirahat diantara kontraksi, jika
mulas dan nyeri menerus dapat membuat klien
menggunakan ibu berbaring miring atau setengah
bertambah lelah dan tenaga yang dikeluarkan
teknik relaksasi. duduk, akan lebih mudah untuk
DO: akan sia-sia, serta dapat
meneran jika lutut ditarik kearah
- Klien mau tetap menghindari robekan perineum
dada dan dagu ditempelkan kedada,
tenang dan (Wahyuni, 2017)
minta ibu untuk tidak mengangkat
melakukan
bokong saat meneran, tidak
teknik meneran
diperbolehkan untuk mendorong
dengan benar.
fundus untuk membantu kelahiran
- Klien tampak
bayi.
meringis dan
menahan nyeri
saat terjadi
No Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan
kontraksi. 5. Ajarkan dan bimbing klien
- Klien tampak menggunakan teknik relaksasi 5. Relaksasi di antara kontraksi
mengeran napas dalam saat kontraksi meningkatkan istirahat dan
sesekali dirasakan yang kemudian membantu membatasi
- Klien telah dilanjutkan dengan mengejan. keregangan/kelelahan otot serta
menunjukkan menabung energi untuk meneran
adanya 6. Lahirkan kepala bayi secara berikutnya saat his kuat.
persalinan Kala perlahan, biarkan fleksi sampai
II : tulang parietal keluar. 6. Dalam proses pengeluaran kepala
- His makin bayi, Bayi memiliki kekuatan
sering dan kuat untuk melakukan putaran fleksi
5x/10’/40-50”. 7. Lakukan tahanan perineum yaitu : luar yang akan memudahkan
- Adanya a. Lindungi kepala bayi dengan proses pengeluaran.
keringat di menggunakan handuk/duk pada
wajah dan kepala bayi. 7. Gerakan ke bawah dan ke dalam
diatas bibir b. Letakkan ibu jari anda jari akan melibatkan jaringan
- Perineum dipertengahan dari salah satu yang cukup dalam aksi tersebut
menonjol, sisi perineum dengan jari dan mendistribusikan jaringan
tekanan anus telunjuk / jari tengah di sisi tambahan ke arah bagian tengah
dan vulva perineum yang berlawanan. dari perineum, yaitu daerah yang
terbuka Secara perlahan, tekanlah ibu paling besar kemungkinannya
- Tampak kepala jari dan telunjuk ke arah bawah mengalami laserasi, dengan
bayi 3-4 cm dan dalam untuk mengendalikan memberikan sedikit gaya pegas
didepan vulva peregangan perineum. (Priyantini & Trisnawati, 2017).
- Adanya bloody
show 8. Periksa adanya lilitan tali pusat
(klem jika mengganggu). 8. Lilitan tali pusat dapat mencekik
leher atau badan bayi dan
membuat proses pengeluaran bayi
terhambat.
No Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan
9. Bersihkan dan keringkan kepala
bayi setelah dilahirkan 9. Pembersihan dan pengeringan
menggunakan underpad. kepala bayi dilakukan untuk
mencegah adanya penghalang di
10. Bantu lahirkan bahu. jalan napas .

10. Bagian tubuh yang akan

11. Lahirkan badan bayi dengan dikeluarkan setelah kepala bayi
perlahan dengan teknik susur. adalah bahu.

11. Badan bayi perlu dilahirkan

12. Keringkan kepala dan badan bayi perlahan dengan teknik susur
menggunakan handuk yang ada di karena badan masih dilumuri
badan klien. cairan yang membuat licin.

13. Hisap sekresi dari lubang hidung 12. Mengeringkan kepala dan badan
dan mulut bayi dengan spet bulat bayi dilakukan untuk mencegah
hipotermi.
14. Klem dan potong tali pusat setelah
denyutan berhenti jika tidak ada
kontraindikasi sesuai prosedur: 13. Penghisapan lendir menghindari
klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi, terjadinya aspirasi yang dapat
jepit tali pusat denga klemkedua 2 menyebabkan asfiksia pada bayi
cmdari klem pertama. Tangan kiri baru lahir
melindungi pusat dengan cara
memegang tali pusat lalu potong 14. Terpotongnya tali pusat maka
tali pusat diantara klem tersebut terputus hubungan plasenta
dengan bayi dan pengikatantali
pusat yang baik sesuai prosedur
dapat mencegah perdarahan dan
infeksi tali pusat
No Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan

Implementasi Keperawatan Kala II

Diagnosa Tanggal
No. Implementasi Respon Paraf
Keperawatan /jam
1 Nyeri akut 05-12-19
berhubungan 15.45-16.15 1. Menyiapkan peralatan bantuan persalinan. 1. Peralatan persalinan sudah siap. Pitria
dengan
peregangan 2. Berikan lingkungan yang tenang dan 2. Tirai yang ada di dekat tempat
serviks dan nyaman serta bantu klien dalam posisi tidur klien telah tertutup dan
penekanan bersalin : Litotomi. klien dalam posisi nyaman
terhadap jalan dengan litotomi.
lahir 3. Mengajurkan klien untuk meneran 3. Klien meneran dengan mengikuti
mengikuti dorongan alami hanya selama dorongan alamiahnya selama
kontraksi, beritahukan untuk tidak menahan kontraksi, klien tidak menahan
nafas saat meneran, minta untuk berhenti nafas saat meneran, klien tidak
meneran dan beristirahat diantara kontraksi, meneran saat tidak ada kontraksi,
jika ibu berbaring miring atau setengah saat meneran klien memegang
duduk, akan lebih mudah untuk meneran lutut dan menariknya ke arah
jika lutut ditarik kearah dada dan dagu dada dan dagu, klien tidak
ditempelkan kedada, minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat
mengangkat bokong saat meneran, tidak meneran.
diperbolehkan untuk mendorong fundus
untuk membantu kelahiran bayi. 4. Klien mempraktikkan teknik
4. Mengajarkan dan membimbing klien relaksasi napas dalam
menggunakan teknik relaksasi napas dalam
saat kontraksi dirasakan yang kemudian
dilanjutkan dengan mengejan. 5. Klien beristirahat sejenak sambil
5. Menganjurkan klien untuk beristirahat meminum air kelapa
sejenak diantara kontraksi dan bersiap
mengambil nafas 6. Klien tampak bersemangat dan
 Diagnosa Tanggal
No. Implementasi Respon Paraf
Keperawatan /jam
6. Memberikan motivasi pada klien bersiap untuk mengambil 1
tarikan nafas panjang

7. Membantu melahirkan kepala bayi secara 7. Klien meneran dengan efektif

perlahan, biarkan fleksi sampai tulang dengan 5 kali tarikan napas dan
parietal keluar. kepala bayi muncul. Kemudian
kepala melakukan putaran paksi
luar.
8. Melakukan tahanan perineum selama 8. Kepala dan badan bayi keluar
persalinan dengan menggunakan teknik dalam beberapa kali terikan
Vaney, yaitu : napas
a. Lindungi kepala bayi dengan
menggunakan handuk/duk pada kepala
bayi.
b. Letakkan ibu jari anda dipertengahan
dari salah satu sisi perineum dengan
jari telunjuk / jari tengah di sisi
perineum yang berlawanan. Secara
perlahan, tekanlah ibu jari dan telunjuk
ke arah bawah dan dalam untuk
mengendalikan peregangan perineum.
9. Melakukan episiotomi karena perineum 9. Episiotomi sebelah kiri perineum
kurang lebar
10. Memeriksa adanya lilitan tali pusat (klem 10. Bayi tak terlili tali pusat.
jika mengganggu).
11. Membersihkan dan keringkan kepala bayi 11. Nafas terdengar bersih tak ada
setelah dilahirkan menggunakan underpad. aspirasi.
12. Membantu lahirkan bahu. 12. Tak ada kendala
13. Membantu melahirkan badan bayi dengan 13. Bayi keluar menangis spontan.
perlahan dengan teknik susur. 14. Tali pusat bayi telah dipotong
14. Melakukan klem dan pemotongan tali pusat 15. Bayi dibawa ke ruangan
 Diagnosa Tanggal
No. Implementasi Respon Paraf
Keperawatan /jam
bayi perinatologi
15. Bayi di bawa ke ruangan Perinatologi
Evaluasi Keperawatan Kala II
Diagnosa Tanggal
No Evaluasi Paraf
Keperawatan /jam
1 Nyeri akut 05-12-19 S = Klien mengatakan lega dan senang bayinyat elah lahir Pitria
berhubungan 16.00 WIB O=
dengan - Kesadaran Kompos Mentis
peregangan - Ekspresi bahagia.
serviks dan - Klien nampak lemas/kelelahan
penekanan - Lahir pada pukul 16.45 WIB, bayi lahir dan menangis spontan, dengan jenis
terhadap jalan kelamin laki-laki. BB 2730 gram PB 47 cm APGAR Score menit 1 (6) dan
lahir menit 5 (8).
A = Masalah teratasi
P = Persiapan intervensi kala III,
 Pengkajian Kala III
1) Kala III dimulai: 05 Desember 2019 Jam 16.00 WIB
2) Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum = Lemah
Tekanan darah = 110/90 mmHg
Nadi = 86x/menit
Respirasi rate = 21x/menit
Suhu = 360C
3) Tanda dan Gejala
Ds : Klien mengatakan haus, klien mengeluarkan keringat di dahi dan diatas mulut,
tampak nafas klien terengah-engah dan kelelahan.
Do : Tidak ada distensi kandung kemih, tinggi fundus uterus setinggi pusat, bentuk
uterus bulat penuh, mengeras, adanya pengeluaran darah dari vagina secara tiba-tiba,
tali pusat memanjang.
4) Keadaan psikososial
Klien mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir.
5) Kebutuhan khusus
Pemeriksaan keadaan umum klien, pemeriksaan jalan lahir, pencegahan perdarahan
post partum, pemberian hidrasi melalui oral.

Analisa Data Kala III

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengatakan Persalinan Keletihan
haus
DO : Energi keluar
- Klien
mengeluarkan Peningkatan metabolisme
keringat di dahi
dan di atas
Peningkatan kelelahan fisik akibat
mulutnya.
- Napas klien melahirkan
nampak lemas dan
kelelahan. Keletihan

2 Risiko Syok Tanda Kala 3 (keluar perdarahan secara Risiko

Hipovolemik, ditandai tiba – tiba pervaginam) Syok
No Data Etiologi Masalah
dengan : Hipovole-
DS : Klien mengeluh Pengeluaran plasenta tidak terkendali mik
haus apabila tidak ditangani
DO :
Nampak terlihat Voume darah dalam tubuh berkurang
adanya tanda – tanda
persalinan kala III : Risiko Syok Hipovolemik
- Tidak ada distensi
kandung kemih,
bentuk dan tinggi
fundus berubah :
uterus bulet penuh,
mengeras
- Adanya pengeluaran
darah dari vagina
secara tiba tiba, tali
pusat memanjang,
tidak terdapat
laserasi pada
perineum
- Pendarahan ± 250 cc
dengan karakteristik
warna merah gelap
dan kental.

Diagnosa Keperawatan Kala III

- Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik ditandai dengan:
DS : Klien mengatakan haus
DO :
- Klien mengeluarkan keringat di dahi dan di atas mulutnya.
- Napas klien nampak lemas dan kelelahan.
- Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan pengeluaran darah dan plasenta
ditandai dengan
DS : Klien mengeluh haus
DO :
Nampak terlihat adanya tanda – tanda persalinan kala III : Tidak ada distensi kandung
kemih, bentuk dan tinggi fundus berubah : uterus bulet penuh, mengeras., adanya
pengeluaran darah dari vagina secara tiba tiba, tali pusat memanjang, tidak terdapat
laserasi pada perineum, pendarahan ± 250 cc dengan karakteristik warna merah gelap
dan kental.
 Perencanaan Tindakan Keperawatan Kala III
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Keletihan Setelah dilakukan 1. Kaji keletihan klien. 1. Untuk menentukan intervensi yang
berhubungan tindakan keperawatan tepat bagi klien.
dengan selama 1 x 15 menit 2. Anjurkan klien minum manis (air 2. Glukosa berperan dalam metabolisme
peningkatan status maternal teh manis) anaerob sehingga ATP yang ada dalam
kelelahan intrapartum tubuh klien bertambah dan bisa
fisik. dipertahankan dalam digunakan untuk energi.
kondisi normal dengan
kriteria hasil:
1. Kesadaran compos
mentis
2. Tanda vital dalam
rentang normal
(TD: 120/80
mmmHg; HR: 60 –
100 x/menit; RR:
16-20X/menit; T:
36,5-37,50 C.
3. Klien mampu
memenuhi
kebutuhan hidrasi.
2 Resiko syok Setelah dilakukan 1. Kolaborasi : pemberian oksitosin 1. Menghasilkan kontraksi uterus yang
hipovolemik tindakan keperawatan 1 ampul IM segera setelah bayi lebih efektif sehingga dapat
berhubungan selama 1 x 10 menit lahir (setelah dipastikan tidak ada mempersingkat durasi kala III,
dengan status maternal bayi kedua). mencegah perdarahan dan mengurangi
pengeluaran intrapartum kehilangan darah pada kala III
darah dan dipertahankan dalam persalinan.
plasenta. kondisi normal dengan 2. Penarikan tali pusat dan plasenta yang
kriteria hasil: 2. Lakukan penegangan tali pusat berlebihan dapat menyebabkan
1. Kesadaran kompos terkendali. perdarahan.
mentis
 Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
2. Tanda vital dalam 3. Pembuluh darah pada tempat
rentang normal perlekatan plasenta yang terbuka
(TD: 120/80 3. Lakukan pengecekan kelengkapan akibat pelepasan plasenta sebagian
mmmHg; HR: 70 – dan karakteristik plasenta, jika ada atau komplit, merupakan sumber
90x/menit; RR: 18- yang masih tertinggal maka perdarahan selama dan setelah kala III
20X/menit; T: 36,5- lakukan eksplorasi uterus dan persalinan . Darah yang mengalir ke
37,5 C jalan lahir. tempat perlekatan plasenta kurang
3. Kontraksi uterus lebih 500-800 ml/menit
baik 4. Massase fundus uteri dapat
4. Perdarahan dalam merangsang uterus berkontraksi baik
batas normal dan kuat. Dengan terus berkontraksi,
<500ml. rahim menutup pembuluh darah yang
4. Massage fundus uterus, lakukan
terbuka pada daerah plasenta.
massage dengan lembut.
Penutupan ini mencegah perdarahan
yang hebat dan mempercepat
pelepasan lapisan rahim ekstra yang
terbentuk selama kehamilan
(Solechatin, 2016).
5. Inspeksi laserasi dilakukan untuk
menentukan kebutuhan tindakan
hecting.
5. Inspeksi laserasi setelah plasenta 6. Penjahitan luka laserasi dilakukan
lahir. untuk memperbaiki jaringan yang
robek agar kembali kesemula
6. Jahit luka laserasi jika diperlukan. 7. Pemeriksaan rektum dilakukan untuk
memastikan adanya kerusakan yang
7. Lakukan pemeriksaan rektum memerlukan penanganan lanjutan.
8. Perkirakan jumlah perdarahan
8. Perkirakan jumlah perdarahan
diperlukan untuk mencegah syok.
yang terdapat pada gaun/ kain,
9. Perdarahan dapat menurunkan volume
kassa, sponge, dan tempat
darah shg terjadi tanda-tanda syok
penampungan darah.
 Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
9. Monitor tanda-tanda syok hipovolemik yang membutuhkan
hipovolemik (periksa TD, nadi, penanganan segera.
RR, suhu, dan turgor kulit). 10. Pembersihan perineum dilakukan
untuk mencegah adanya infeksi.
10.Bersihkan perineum. 11. Pempers dipasang untuk menampung
11.Pasang pampers dewasa. perdarahan yang masih terjadi
12. Pujian diberikan sebagai bentuk
12.Pujilah usaha yang dilakukan ibu apresiasi kepada ibu dan keluarga.
dan orang yang mendukung
kelahiran serta ucapan selamat
dan do’a.

Implementasi Keperawatan Kala III

Diagnosa Tanggal
No. Implementasi Respon Paraf
Keperawatan /jam
1 Keletihan berhubungan 05-12-19 1. Mengkaji keletihan klien. 1. Klien mengatakan ingin minum.
dengan peningkatan 16.05 WIB 2. Memberikan minum manis (teh 2. Klien minum sekitar ±100 ml. Pitria
kelelahan fisik. kotak)
2 Resiko syok 05-12-19 1. Kolaborasi : Memberikan oksitosin 1. Oksitosin diberikan di paha
hipovolemik 16.05 WIB 1 ampul IM segera setelah bayi kanan 10 IU/ml secara IM. Pitria
berhubungan dengan lahir (setelah dipastikan tidak ada
pengeluaran darah dan bayi kedua). 2. Plasenta keluar lengkap dengan
plasenta. semburan darah sebelumnya.
2. Melakukan penegangan tali pusat
terkendali.
3. Selaput utuh, jumlah kotiledon
kesan lengkap, ukuran diameter
3. Melakukan pengecekan ±20cm, bentuk bulat, panjang
 kelengkapan dan karakteristik tali pusat tak terkaji, berat
plasenta, jika ada yang masih plassenta tak terkaji, kelainan
tertinggal maka lakukan eksplorasi tidak ada.
uterus dan jalan lahir.
4. Kontraksi kuat, fundus uteri
teraba keras.
4. Melakukan massage fundus uterus, 5. Tidak terdapat laserasi pada
lakukan massage dengan lembut. perineum

6. Perdarahan ± 250 m
5. Menginspeksi laserasi setelah
plasenta lahir.
7. Perinieum tampak lebih bersih
setelah dibersihkan dan klien
6. Memperkirakan jumlah perdarahan tampak tenang
yang terdapat pada gaun/ kain,
kassa, sponge, dan underpad. 8. Pampers ukuran XL

9. TD: 140/90 mmHg, N:

7. Membersihkan perineum. 100x/mennit, S:36,7ºC, RR:
20x/menit

8. Memasang pampers dewasa. 10. Klien terlihat bahagia

9. Mengobservasi TTV

10. Memberikan pujian atas usaha

yang dilakukan ibu dan orang yang
mendukung kelahiran serta ucapan
selamat dan do’a.
 Evaluasi Keperawatan Kala III
Diagnosa Tanggal
No. Evaluasi Paraf
Keperawatan /jam
1 Keletihan 05-12-2019 S : Klien mengatakan merasa lelah. Pitria
berhubungan dengan 16.15 WIB O:
peningkatan kelelahan - Kesadaran compos mentis, TD: 140/90 mmHg, N:
fisik. 100x/mennit, S:37,5 C, RR: 20x/menit. TFU 1 jari dibawah
pusat.
- Plasenta lahir jam 16.05 WIB.
- Cara lahir plasenta spontan, dengan peregangan tali pusat
terkendali
- Karakteristik plasenta: selaput utuh, jumlah kotiledon
kesan lengkap kurang lebih 18 buah, ukuran diameter
±20cm, bentuk bulat, panjang tali pusat ± 50cm, berat
plassenta tidak terkaji, kelainan tidak ada.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
4 Resiko syok 05-12-2019 S : Klien mengatakan merasa lelah. Pitria
hipovolemik 16.15 WIB O:
berhubungan dengan - Jumlah perdarahan 250 cc. Plasenta lahir lengkap.
pengeluaran darah dan - TD: 140/90 mmHg, N: 100x/mennit, S:36,7ºC, RR:
plasenta. 20x/menit. TFU 1 jari dibawah pusat.
A: Masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi pemantauan tanda tanda vital setiap 15
menit sekali kemudian 30 menit sekali setelah satu jam pertama.
Lakukan observasi perdarahan dan tanda tanda syok hipovolemik.
Pengkajian Kala IV
1) Mulai tanggal 05 Desember 2019 jam 16.15 WIB
2) Keadaan Umum Klien
Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah pusat, keadaan uterus keras, keadaan vulva
kotor karena banyak darah segar yang keluar, tidak terdapat laserasi, klien
mengatakan nyeri di bagian jalan lahir dengan skala nyeri 5 (0-10), nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri bertambah jika banyak bergerak dan berkurang jika tidak
banyak bergerak, klien tampak meringis.
3) Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum = Lemah
Tekanan darah = 140/90 mmHg
Nadi = 105x/menit
Respirasi rate = 20x/menit
Suhu = 36,6ºC
4) Perdarahan ±250 ml, karakteristik warna merah gelap dan ada gumpalan darah.
5) Tindakan Pemantauan Kala IV
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu TFU Perdarahan
ke- Darah uterus kemih
2 jari
16.15 140/90 105 37.50C dibawah Baik Kosong ±20ml
pusat
2 jari
16.30 120/90 95 dibawah Baik Kosong ±10ml
pusat
1
2 jari
16.45 130/80 90 dibawah Baik Kosong ±10ml
pusat
2 jari
17.00 120/80 90 dibawah Baik Kosong ±10ml
pusat
2 jari
2 17.30 130/90 92 36,80C dibawah Baik Kosong ±10ml
pusat
 Analisa Data Kala IV
Data Etiologi Masalah
DS : Dilatasi serviks Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri di bagian ↓
jalan lahir dengan skala 5 (0-10), Trauma jaringan
2. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, ↓
Inflamasi
nyeri dirasakan bertambah ketika klien
↓
bergerak dan berkurang ketika klien Pelepasan mediator kimia
diam. (bradikinin, prostaglandin)
DO : ↓
2. Klien tampak meringis kesakitan Merangsang nociseptor
↓
Saraf afferent
↓
Subtantia gelatinosa pada kornu
dorsalis medula
↓
Traktus spinotalamikus
↓
Thalamus
↓
Korteks cerebri
↓
Saraf efferent
↓
Nyeri Persalinan

Diagnosa Keperawatan Kala IV

1. Nyeri akut berhubungan trauma jaringan ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan nyeri di bagian jalan lahir dengan skala 5 (0-10),
- Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, nyeri dirasakan bertambah ketika klien
bergerak dan berkurang ketika klien diam.
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan
 Perencanaan Tindakan Keperawatan Kala IV
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara komprehensif 1. Rasa nyeri adalah suatu pengalaman
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam termasuk lokasi, karakterik, durasi, subjektif dan harus dijelaskan oleh
dengan nyeri terkontrol, dengan frekuensi, kualitas, dan faktor pasien untuk rencana pengobatan yang
trauma kriteria hasil: presipitasi. efektif.
jaringan 1. Mampu mengenali nyeri 2. Monitoring kontraksi uterus, 2. Sebagai indikator jika ada masalah
(skala, intensitas, perdarahan, kandung kemih, dan nadi setelah persalinan.
frekuensi, dan tanda nyeri). setiap 15 menit selama satu jam
2. Mampu mengontrol nyeri pertama paska persalinan, dan setiap
(tahu penyebab nyeri, 30 menit selama jam kedua paska
mampu menggunakan persalinan.
tehnik nonfarmakologi 3. Berikan lingkungan yang tenang dan 3. Lingkungan yang nyaman dapat
untuk mengurangi nyeri) nyaman mengurangi stressor nyeri.
3. Melaporkan bahwa nyeri 4. Anjurkan klien untuk mengatur posisi 4. Posisi yang nyaman dapat mengurangi
terkontrol dengan yang nyaman nyeri.
menggunakan manajemen 5. Anjurkan klien untuk menggunakan 5. Teknik distraksi dapat mengurangi
nyeri. teknik distraksi dengan nyeri yang dirasakan dengan cara
4. Tanda vital dalam rentang mendengarkan musik, mengobrol, mengalihkan perhatian klien dari rasa
normal (TD: 120/80 mengingat kejadian yang nyeri dan relaksasi dapat
mmmHg; HR: 60 – 100 menyenangkan, berinteraksi dengan memutuskanperjalanan saraf pengantar
x/menit; RR: 16- bayinya jika memungkinkan dan persepsi nyeri ke cortex cerebri.
20X/menit; T: 36,5-37,5 C teknik relaksasi berupa latihan tarik
nafas dalam.
 Implementasi Keperawatan Kala IV

Diagnosa Tanggal
No Implementasi Respon Paraf
Keperawatan /jam
1 Nyeri akut 05-12-2019 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan skala nyeri 5
berhubungan 16.10-17.30 WIB termasuk lokasi, karakterik, durasi, (0-10), nyeri bertambah bila Pitria
dengan trauma frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. klien bererak dan berkurang bila
jaringan 2. Memonitoring kontraksi uterus, perdarahan, klien diam
kandung kemih, dan nadi setiap 15 menit 2. Tekanan darah 140/90 mmHg,
selama satu jam pertama paska persalinan, nadi 100x/menit, tinggi fundus 1
dan setiap 30 menit selama jam kedua paska jari di bawah pusat, kontraksi
persalinan serta teknan darah dan nadi uterus baik, kandung kemih
klien. kosong, perdarahan dalam batas
3. Memberikan lingkungan yang tenang dan normal ± 20ml.
nyaman. 3. Peralatan persalinan segera
4. Menganjurkan klien untuk mengatur posisi dibersihkan.
yang nyaman. 4. Posisi klien semi fowler, dan
5. Menganjurkan klien untuk menggunakan klien mengatakan nyaman
teknik distraksi dengan mendengarkan dengan posisinya.
musik, mengobrol, mengingat kejadian 5. Klien melakukan teknik
yang menyenangkan, berinteraksi dengan relaksasi nafas dalam, dan klien
bayinya jika memungkinkan dan teknik mengobrol dengan suaminya.
relaksasi berupa latihan tarik nafas dalam. Klien mengatakan skala nyeri
6. Memonitoring kontraksi uterus, perdarahan, berkurang menjadi 3 (0-10)
kandung kemih dan TTV ibu 6. TD: 140/90 mmHg, N:
100x/menit, RR: 20x/menit, S:
37.5 C, kontraksi uterus keras
(baik), kandung kemih kososng,
perdarahan ± 20 ml.
 Diagnosa Tanggal
No Implementasi Respon Paraf
Keperawatan /jam
7. Memonitoring kontraksi uterus, perdarahan, 7. TD: 150/90 mmHg, N:
kandung kemih dan TTV ibu 95x/menit, kontraksi uterus
keras (baik), kandung kemih
kososng, perdarahan ±10 ml.
8. Memonitoring kontraksi uterus, perdarahan, 8. TD: 130/80 mmHg, N:
kandung kemih dan TTV ibu 90x/menit, kontraksi uterus
keras (baik), kandung kemih
kososng, perdarahan ± 10 ml.
9. Memonitoring kontraksi uterus, 9. TD: 130/90 mmHg, N:
perdarahan, kandung kemih dan TTV ibu 90x/menit, kontraksi uterus
keras (baik), kandung kemih
kososng, perdarahan ± 10 ml.

Evaluasi Keperawatan Pengkajian Kala IV

Diagnosa Tanggal
No Evaluasi Paraf
Keperawatan /jam
1 Nyeri akut 05-11-19 S = klien mengatakan nyeri berkurang 4 (0 – 10), klien mengatakan akan Pitria
berhubungan 17.30 WIB mempraktekan ulang di rumah mengenai yang sudah diajarkan oleh perawat
dengan trauma O = Klien dapat mempraktekan manajemen nyeri yang diajarkan perawat, TD: 130/80
jaringan mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi pemantauan tanda tanda vital, anjurkan ke klien untuk
mempraktekan ulang di rumah mengenai manajemen nyeri yang sudah diberikan
 FORMAT PENGKAJIAN
PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Pitria Sri Pujhiyani

Angkatan : PPN 38 Fkep UNPAD
Ruangan : Perinatologi
Tanggal Pengkajian : 05 Desember 2019

A. Identitas
Nama Ibu/Keluarga : Ny.L / Tn. M
Tanggal Lahir dan Jam : 05 Desember 2019 jam 15.45 WIB
B. Riwayat Kesehatan
APGAR score 1 menit : 6 dan APGAR score 5 menit: 8
Berat badan lahir : 2730 gram
Panjang badan : 47 cm
C. Pemeriksaan Fisik
1. Antopometri dan Tanda-tanda vital
Berat badan sekarang : 2730 gram
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 30 cm
Denyut jantung : 147x/menit
Suhu : 360C
Pernafasan : Normal
Bunyi Pernafasan : Reguler vesikuler
2. Kepala
Moulding : Normal
Caput suksadenum : Tidak ada
Cephal hematoma : Tidak ada
Ubun-ubun besar : Ada
Ubun-ubun kecil : Ada
Sutura : Ada
Mata : Simetris, tak ikterik, refleks pupil (+), resleks berkedip (+)
 Telinga : Simetris, lubang telinga ada, pinna sejajar
Mulut : Bibir lembab, palatum utuh
Hidung : Paten, lubang hidung bersih
Pergerakan leher : Baik, refleks tonic neck ada
3. Tubuh
Warna : Merah muda
Pergerakan : Aktif
Lanugo : Ada
Mekonium : Belum ada
Keadaan kulit : Kemerahan
Bentuk dada : Simetris, retraksi intercosta ada
Keadaan perut : Datar
4. Tungkai
Jari tangan : 5 lengkap, akral hangat
Jari kaki : 5 lengkap, akral hangat
Pergerakan : Aktif
Tremor : Tidak ada
Rotasi paha : Normal
Garis telapak tangan : Ada
Posisi kaki : Normal flexi
5. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung : Normal
Bentuk tulang punggung : Normal
Lubang anus : Ada
6. Genitalia
Hipospadis : Tidak ada
Epispadia : Tidak ada
Testis : Normal
7. Refleks
Menghisap : (+) baik
Swallowing : (+) baik
 Moro : (+) baik
Menggenggam : (+) baik
Tonus leher : (+) baik
Babinski : (+) baik

D. Ringkasan Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Masalah selama kehamilan : Tidak ada
Masalah selama persalinan : Tidak ada
Lama Kala I : Saat dilakukan pengkajian tanggal 05 Desember 2019
jam 15.00 WIB, klien sudah pembukaan 8 porsio tipis.
Pada jam 15.45 pembukaan lengkap dan ketuban pecah
Lama Kala II : 17 menit dari jam 16.00WIB s.d 16.15 WIB.
Pecah Ketuban : jam 15.45 WIB
Jenis Persalinan : Spontan
 DAFTAR PUSTAKA

Aprilian, S. V. (2016). Efektifitas Massase Fundus Uteri Terhadap Volume Lochea Rubra Pada Kala Iv
Di Rumah Sakit Tugurejo Semarang. Karya Ilmiah S. 1 Ilmu Keperawatan.

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Pasien.
Jakarta: Salemba Medika.

Astuti, T., & Yamin, M. (2013). PENGARUH POSISI TEGAK (UPRIGHT) TERHADAP
RASA NYERI DAN LAMANYA KALA I PERSALINAN IBU PRIMIPARA Titi. Jurnal
Keperawatan Indonesia, IX(1), 87–94. https://doi.org/ISSN 1907-0357

Indrasari, N. (2014). Perbedaan lama persalinan kala II pada posisi miring dan posisi setengah
duduk. Jurnal Keperawatan, X(1), 75–81.

Novita, K. R., Rompas, S., & Bataha, Y. (2017). Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam
terhadap Respon Nyeri Pada Ibu Inpartu Kala I Fase Aktif di Puskesmas Bahu Kota
Manad0. E-Journal Keperawatan, 5, 1–4.

Nurarif. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-
NOCI Edisi Revisi Jilid I. Jakarta: Mediaaction

Priyantini, M., & Trisnawati, Y. (2017). EFFECTIVENESS OF HANDLING POSITION IN

PREVENTION OF PERINEUM RUPTURE IN NORMAL LABOR, IX(01), 68–73.

Restianti, Y., & Nurullita, U. (2017). Pengaruh Masase Uterus Terhadap Penurunan Tinggi
Fundus Uteri Pada Ibu Postpartum Domisili Demak Di RSUD Sunan Kalijaga
Demak. Karya Ilmiah S. 1 Ilmu Keperawatan

Wahyuni, C. (2017). Hubungan Posisi Meneran Dengan Ruptur Perineum Persalinan Normal
Pada Multigravida di BPS Desa Putren Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk. Jurnal
Wiyata, 1–6.

Yulianik. (2014). Pengaruh Posisi Lithotomi Dan Posisi Dorsal Recumbent Terhadap Derajad
Robekan Perineum Pada Ibu Bersalin Primi Gravida Di Bpm Myastoeti Kabupaten Malang

Yuliaswati, Enny. (2018). Upaya Mempercepat Penyembuhan Luka Perineum Melalui

Penggunaan Air Rebusan Sirih Hijau. Indonesian Journal On Medical Science