Kelas: D Kelompok: 2
DOKUMEN LAYANAN OBAT OLEH APOTEKER
DIGUNAKAN SEBAGAI BORANG LATIHAN PRESKRIPSI IV DARING
Data Obat
Nama Jumlah Cara Cttn lain
pemakaian
Data Pasien
Nama Umur Alamat Cttn Cttn lain
terkait
kesehatan
An. Onny R - - - Perlu
dilengkapi
Catatan: Tersedia prednison 5 mg sebanyak 1 terkait
box@ 100 tablet tujuan
terapi
1
PENILAIAN APOTEKER :
Penilaian Apoteker
Data Obat (Hubungkan data obat dan data Data Pasien
(Tuliskan data obat yang sesuai dg konteks pasien untuk membuat keputusan-
interpretasi resep ) tindakan yang diberikan) .
3
II. PENYIAPAN OBAT :
(Tindakan Apoteker terkait obat yang disiapkan, proses penyiapan dan pengecekan ulang )
Tahapan penyiapan :
1. Mengisi kartu stok obat, mengambil obat dan mengecek kelayakannya
Kartu Stok Obat (Prak Pres IV)
Nama Obat : Prednisone 5 mg tablet
Tanggal : 18 Maret 2021
Jumlah
Stok Awal No. Resep Nama Pasien Sisa TTD
diambil
NO RESEP : TD1
An. Onny R
Digunakan sesuai dengan anjuran dokter
Salinan resep :
Apotek Medicavicena
Jl. Airlangga 1000, Surabaya
Telp : 031-5012345
Apoteker : Apt. Ade Ayu S. P. P., S.Farm.
SIPA : 503.444/SIA/436.6.3/524/P/XII/2017
TURUNAN RESEP
No Resep : TD1 Tgl : 18/03/2021
Dokter : dr. Abdul Gani Tgl : 18/03/2021
Untuk : An. Onny R Iter : -
R/ Prednison 2,5 mg
mfla pulv dtd No LXXIII
S un
det 10
PCC
18/3/2021
6
III. PENYERAHAN OBAT
( Tuliskan secara lengkap dan sistematis informasi yang diberikan kepada pasien )
Apotek Medicavicena
Jl. Airlangga 1000, Surabaya Telp : 031-5012345
Apoteker : Apt. Ade Ayu S. P. P., S.Farm.
SIPA : 503.444/SIA/436.6.3/524/P/XII/2017
Kembali Rp. Rp 0
7
KWITANSI PEMBAYARAN
Jl. Airlangga 1000, Surabaya
SIPA : 503.444/SIA/436.6.3/524/P/XII/2017
Telp : 031-5012345
Apoteker : Apt. Ade Ayu S. P. P., S.Farm.