Anda di halaman 1dari 6

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
ANTONIUS KURNIAWAN MERE SOY, S.H.,
M.H.
DAERAH KERJA : KABUPATEN SUMBA BARAT
SK Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor : 026-X-2019
Tanggal 26 Oktober 2019
Jalan Weekarou Nomor 12 Waikabubak – Nusa Tenggara Timur
Telpon (0752) 456789, Fax (0752) 456789

AKTA HIBAH
Nomor: 026/2019

Lembar Pertama

Pada hari ini Kamis, tanggal 17-10-2019 (tujuh belas Oktober tahun
dua ribu sembilan belas), pukul 10.00 WIB. --------------------------------
hadir dihadapan Saya ANTONIUS KURNIAWAN MERE SOY, Sarjana
Hukum, Magister Hukum, yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Badan Pertanahan Nasional tanggal 26 Oktober 2018 Nomor: 026-X-
2018, diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang
selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah,
dengan daerah kerja KABUPATEN SUMBA BARAT dan berkantor di
Jalan Weekarou Nomor 12 Waikabubak – Nusa Tenggara Timur,
KABUPATEN SUMBA BARAT, Propinsi Nusa Tenggara Timur dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian
akhir akta
ini:------------------------------------------------------------------------------------
---------

1. a. Nyonya SOKE SAIRO, 59 tahun, lahir di Waikabubak, pada


tanggal 25-7-1958 ( dua puluh lima Juli seribu sembilan ratus lima
puluh delapan ), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Jalan Rantesspati Barat, Kelurahan Kalimbu Kuni,
Kecamatan Waikabubak Timur, KABUPATEN SUMBA BARAT,
Provinsi Nusa Tenggara Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor Induk Kependudukan
6371032107580005.------------------------------------------------------------
Dalam melakukan tindakan hukum ini karena merupakan harta
bersama, bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan
berdasarkan Surat Kuasa di bawah tangan dari suaminya yang telah
di legalisasi oleh SANDY TANDEAN, S.H.,M.Kn, Notaris di
Waikabubak dengan nomor : 10/II/2017, tanggal 7 Februari 2017
yang aslinya dilekatkan pada minuta akta ini, dan suami tersebut
berdasarkan Akta Nikah Nomor 13/ KUA/VII/1980 yang aslinya
diperlihatkan kepada saya PPAT yaitu
---------------------------------------------------
b. Tuan TAGU BORE, 62 tahun, Lahir di Waitabula pada tanggal 13-
08-1953 ( tiga belas agustus seribu sembilan ratus lima puluh tiga
), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal sama
dengan isterinya di atas, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor
Induk Kependudukan: 6371032107580003.----------------------------
Selaku pemberi hibah, selanjutnya disebut “Pihak Pertama” –------
2. Nona REY ROESDIYONO, 35 tahun, lahir di Waikabubak, pada
tanggal 20-4-1982 (dua puluh April seribu sembilan ratus delapan
puluh dua), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Jalan Rantesspati Barat, Kelurahan Kalimbu Kuni, Kecamatan
Waikabubak Timur, KABUPATEN SUMBA BARAT Provinsi Nusa
Tenggara Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk
Kependudukan 6371032107580005.-Menurut keterangannya dalam

Akta Hibah Halaman 1 dari 5 halaman


PPAT : ANTONIUS KURNIAWAN MERE SOY, S.H.,M.H.
Daerah Kerja : KABUPATEN SUMBA BARAT
hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang merupakan
anak dari Nyonya RASIYEM dan Tuan SUMARDI berdasarkan
Kutipan Akta Kelahiran dari Dinas Catatan Sipil KABUPATEN
SUMBA BARAT tanggal 27-04-1982 Nomor 345/IV/1982, yang
aslinya diperlihatkan kepada saya PPAT, bertempat tinggal sama
dengan ibu kandungnya tersebut di atas. ----
selaku Penerima hibah,selanjutnya disebut “Pihak Kedua” ------------

Para Penghadap dikenal oleh Saya PPAT --------------------------------------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak


Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari
Pihak Pertama, yaitu : -----------------------------------------------------------
 Hak Milik Nomor 1200/Kalimbu Kuni atas sebidang tanah
pekarangan sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 20
Oktober 2015 Nomor: 2289/Kalimbu Kuni/2015 seluas 200 m2 (dua
ratus meter persegi), dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah :
15.05.01.10.02508 terdaftar atas nama : 1. SOKE SAIRO, 2. TAGU
BORE, dan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan
Bangunan (SPPT PBB) Nomor Objek Pajak :
62.01.050.005.001.1166.0.----------------------------------------------------
Terletak di : Jalan Imam bonjol---------------------------------------
- Propinsi : Nusa Tenggara Timur ;-
--------------------------------------
- Kota : Waikabubak ;--------------------------------------------
- Kecamatan : Waikabubak Timur ; -----------------------------------
- Kelurahan : Kalimbu Kuni ;
---------------------------------------------------

Hibah ini juga meliputi sebuah bangunan rumah tinggal permanen


yang berdiri di atasnya dengan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Nomor : 58/II/2012 tanggal 25 Februari 2012, dan segala sesuatu yang
tertanam di atasnya yang menurut peraturan perundang-undangan
dapat digolongkan sebagai barang tidak bergerak----------------------------
Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut

Akta Hibah Halaman 2 dari 5 halaman


PPAT : ANTONIUS KURNIAWAN MERE SOY, S.H.,M.H.
Daerah Kerja : KABUPATEN SUMBA BARAT
“Objek Hibah”.--------------------------------------------------------------- -----
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan ini
dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : ---------------------------
-------------------------------------------Pasal 1------------------------------------
Mulai hari ini Objek Hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat
dari, dan segala kerugian/beban atas Objek Hibah tersebut di atas
menjadi hak dan beban Pihak Kedua. -----------------------------------------
------------------------------------------Pasal 2-------------------------------------
Objek Hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya
sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini
menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai
kerusakan dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak. --------
------------------------------------------Pasal 3-------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi Objek Hibah
dalam akta ini dengan hasil pengukuran ulang oleh instansi Badan
Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil
pengukuran ulang instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut. -------
------------------------------------------Pasal 4-------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih
tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor
Pengadilan Negeri di Waikabubak ---------------------------------------------
------------------------------------------Pasal 5-------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak
ini dibayar oleh Pihak Kedua ---------------------------------------------------

Demikianlah akta ini dibuat di hadapan para pihak dan dihadiri:--------


1. Tuan Yudi Hariadi, 40 tahun, lahir di Waitabula, pada tanggal 04-
06-1976 (empat juni seribu sembilan ratus tujuh puluh enam ),
pegawai negeri sipil, bertempat tinggal di Jalan Pringggondani 4,
Kelurahan Maliti, Kecamatan Waikabubak Barat, KABUPATEN
SUMBA BARAT, Propinsi Nusa Tenggara Timur, pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan :
6201024107760007; dan---------------
2. Nyonya Elisabeth peka mila, 36 tahun, lahir di Waingapu, pada

Akta Hibah Halaman 3 dari 5 halaman


PPAT : ANTONIUS KURNIAWAN MERE SOY, S.H.,M.H.
Daerah Kerja : KABUPATEN SUMBA BARAT
tanggal 10-05-1980 (sepuluh Mei seribu sembilan ratus delapan
puluh), karyawati, bertempat tinggal di Jalan Jenderal Sudirman 11,
Kelurahan Maliti, Kecamatan Waikabubak, KABUPATEN SUMBA
BARAT, Propinsi Nusa Tenggara Timur, pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan :
6201022107760005 -----------------------------------------------------------
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani oleh
Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan Saya, PPAT, sebanyak 2
(dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap Lembar Pertama disimpan di
Kantor Saya, PPAT dan 1 (satu) rangkap Lembar Kedua disampaikan
kepada Kepala Kantor Pertanahan KABUPATEN SUMBA BARAT untuk
keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.
-------------------

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

dto

Tuan SOKE SAIRO Tuan REY ROESDIYONO

Saksi Saksi

dto dto

Tuan YUDI HARIADI Nyonya ELISABETH PEKA


MILA

Akta Hibah Halaman 4 dari 5 halaman


PPAT : ANTONIUS KURNIAWAN MERE SOY, S.H.,M.H.
Daerah Kerja : KABUPATEN SUMBA BARAT
Pejabat Pembuat Akta Tanahd
To

ANTONIUS KURNIAWAN MERE SOY, S.H.,M.H.

Akta Hibah Halaman 5 dari 5 halaman


PPAT : ANTONIUS KURNIAWAN MERE SOY, S.H.,M.H.
Daerah Kerja : KABUPATEN SUMBA BARAT

Anda mungkin juga menyukai