SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : Mei Rasmi Simanjuntak

Alamat Orang tua/wali : Kp. Kabasiran RT 004/RW 001
Nomor HP Orang tua/wali : 081220878849
Pekerjaan Orang tua/wali : Ibu Rumah Tangga

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Universitas Udayana, Bali Tahun Akademik 2021/2022:

Nama : Helma Lia Putri

Tempat/Tgl. Lahir : Uratnihuta
Nomor Peserta : 4210973801
Jalur Penerimaan : SNMPTN TA 2021/2022
Fakultas : Pariwisata
Alamat Sesuai KTP/KK : Kp. Kabasiran RT 004/RW 001 Parung Panjang Bogor
Nomor HP : 089516750980

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak memiliki Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT)
Pajak.

Demikian Pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan untuk keperluan
semestinya.

Rabu, 24 Maret 2021

Mengetahui, Yang Menyatakan Orang tua/wali,

________________
Ketua RT Mei R.
Simanjuntak