KARTU PENCATATAN

ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT INDIVIDU

A. PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : …………………………………….. Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir /Usia : …………………………………….. Gol. Darah : …………...........................
Pekerjaan : …………………………………….. Alergi :
Alamat : ……………………………………...
..............................................
No Telpon : .............................................

2. Keluhan Pasien
a.Keluhan Utama

1 Apa Yang Dikeluhkan □ gigi □ gusi □ pipi □ bibir □ lidah □ langit-langit □ lain-lain
2 Bagian Mana □ depan □ belakang □ kiri □ kanan □ atas □ bawah □ lain-lain
3 Bagaimana Rasanya □ gatal □ linu □ sakit □ □ lain-lain
berdarah
Frekuensinya □ kadang-kadang □ terus-menerus □ spontan □ lain-lain
4 Jika □ dipakai mengunyah □ kemasukan □ terkena rangsang dingin □ lain-lain
makanan
5 Sejak □ hari □ minggu □ bulan □ tahun yang lalu
Hingga □ sekarang □ ..... hari □ ..... minggu □ ..... bulan yang lalu □ sekarang sudah tidak sakit
6 Klien ingin di □ rawat □ tambal □ cabut □ rujuk □ konsul □ lain-lain

b. Keluhan Masalah Gigi dan Mulut Lainnya :

3. Riwayat Kesehatan Umum

YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik (obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
dokter/dokter gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat / periksa gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas /
takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam

5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
 6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
- Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism

5. SKALA NYERI

SKOR :
KEADAAN UMUM :
TEKANAN DARAH : NADI: SUHU: RESPIRASI:
DATA OBYEKTIF
6.Pemeriksaan Extra Oral :
1. Muka : Simetris / tidak simetris
2. Kelenjar limpe :
Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

Pemeriksaan Intra Oral

1) Pemeriksaan Oral Hyegene Index- Simplified (OHI-S)

Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

a) Index kebersihan mulut

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :

1 = kalkulus < 1/3 servics

b) Pemeriksaan jaringan keras gigi

 11(51) cfr “1/3 incisal” ( 61)21
12(52) ( 62)22
13(53) (63)23
14(54) (64)24
15(55) (65)25
16 mis 26
17 27
18 28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

c) Index Pengalaman Karies

DMF-T : def-t :
D= d=
M= e=
F= f=
DMF- T = def-t

48 38
47 37
46 36
45(85) (75)35
44(84) (74)34
43(83) (73)33
42(82) (72)32
41(81) (71)31
Keadaan Jaringan
Vitalitas
Periodontal
Gigi Inspeksi Masalah
Thermis Perku
Sondasi Druk Mobiliti
Dingin si

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

 1. Lidah : normal

2. Pipi : stomatitis

3. Bibir : normal

4. Palatum : normal

5. Gusi : gingivitis

6 Kelainan yang ditemukan :

Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna Masalah
mal

e) Kelainan/anomali gigi

1. Bentuk :

2. Jumlah :

3. Ukuran :

4. Posisi :

5. Warna :
 f) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Surabaya ..............................
Yang menyatakan
Pasien Orang tua/Wali Pasien Saksi

( ............................. ) ( ............................. ) ( .......................... )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Surabaya ..................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi)

( ................................................ )
B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)

DATA ICD X MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI

PENYULUHAN /KONSELING
TINDAKAN INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
(sesuai dengan penyebab
KLINIS RUMAH
masalah)
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

 TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI HASIL PARAF PROFESI
PUKUL KESEHATAN GIGI DAN MULUT INTERVENSI PEMBERI ASUHAN
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
KUNJUNGAN KE : PERAWATAN
KONSELING/ HASIL EVALUASI
(Tanggal) KLINIS
INTRUKSI

………………………………20……

PEMBIMBING : PERAWAT GIGI

TERAMPIL/ AHLI

(…………………………...........) (…………………………...........)