LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN MASALAH HEMATOCHEZIA

DI RUANG IRNA II RSUD KOTA MATARAM

OLEH :
PUTRI MAHARANI
020.02.1126

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah Disetujui Pada

Hari :
Tgl :

Disusun Oleh :

PUTRI MAHARANI
020021126

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Dina Fithriana, M.Si.,Med) ( )

 Nama mahasiswa : PUTRI MAHARANI
Tempat praktek : IRNA II RSUD KOTA MATARAM
Tanggal : 15 Maret 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. M
Suku : SASAK
Umur : 63 tahun
Pendidikan : -
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Lendang Damai Mereje Timur
Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS : 13 Maret 2021
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian: 15 Maret 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1.Keluhan utama : Lemas, BAB darah
2.Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram rujukan dari RS
Biomedika pada 15 Maret pukul 13.17 Wita dengan keluhan lemas,
kesadaran composmentis (GCS= 15), TD =159/62, N: 59x/ menit,
 RR: 20, S:36,6C. Tampak lemas dan pucat. Di IGD RSUD Kota
Mataram dilakukan pemeriksaan laboratorium swab antigen dengan
hasil negatif. Terapi yang diberikan di IGD yaitu Infus Ns 20
tpm, inj. Pantoprazole 40mg, inj. Metoclopramide 1 Ap, inj. As
traxenamet 1 Ap.
Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan Rawat Inap IRNA II
sekitar pukul 15.10 WITA.
Pengkajian dilakukan tanggal 15 Maret 2021 sekitar pukul 13.30
Wita. Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri perut dengan
skala 5, BAB campur darah, pasien tidak bisa menggerakkan
seluruh tubuhnya, mual muntah. Terpasang infus Ns 20tpm, GCS
pasien pada saat pengkajian adalah 10 (E5 V4 M1) dengan TD
=150/80, N: 84x/ menit, RR: 20, S:36,6C.

3.Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit.

4.Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan:
 Diagnosa medis : Hematochezia
 Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan Infus Ns
20tpm, inj. Pantoprazole 40mg, inj. Metoclopramide 1 Ap,
inj. As traxenamet 1 Ap.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat

klien)
1.Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Keluarga mengatakan
kesehatan itu sangat penting akan tetapi klien kurang tahu
bagaimana cara memelihara kodisinya agar tetap sehat.

2.Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Pemberian diet lunak rendah garam.
Intake makanan:
  Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit dengan
lauk pauk ikan, tahu, tempe dan sayur atau sesekali makan
daging.
 Saat sakit : Keluarga mengatakan saat sakit nafsu
makan klien menurun menjadi sedikit dengan porsi
2x/sehari

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien minum 6-7 gelas sehari.
3.Saat sakit : Keluarga mengatakan saat sakit klien
minum sedikit.
4.Pola eliminasi

a. Buang air besar

 Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien BAB lancar, 2 kali dalam sehari.
 Saat sakit :Keluarga mengatakan BAB sedikit
bercampur darah dengan frekuensi 1x/sehari
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien BAK 6-7 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
5.Saat sakit : Keluarga mengatakan kencing tetapi
jarang
6.Pola aktifitas d\an latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempattidur √
 Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi : Klien menggunakan alat bantu pernapasan.

7.Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien tidur 7-8 jam perhari.
 Saat sakit : Keluarga mengatakan saat sakit
klien tidur 4-5 jam dan sering terbangun pada malam
hari.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit
klien tidak ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Keluarga mengatakan saat sakit
klien susah tidur.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit
saat bangun tidur klien terasa segar dan bersemangat
kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Keluarga mengatakan saat sakit
setelah bangun tidur klien masih merasa tidak seperti
biasa karena merasakan lemas diseluruh tubuhnya.

8.Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan: Keluarga mengatakan klien tidak ada masalah
dengan penglihatanya
 Pendengaran: Keluarga mengatakan klien tidak memiliki
masalah dengan pendengaranya.
  Pengecap : Keluarga mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pengecapanya.
 Sensasi : Klien mengatakan masih bisa merasakan
sensasi rangsangan perawat ketika menyentuh tanganya.

9.Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya:Keluarga mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari Tuhan
yang maha Esa dan menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan:Keluarga mengatakan takut dengan keadaan
kesehatannya, klien tampak tidak fokus pada saat di ajak
bicara, kontak mata kurang, kadang melihat tapi sepintas
saja, klien khawatir kalau sakit yang diderita tidak
bisa sembuh.
 Konsep diri :Keluarga mengatakan klien seorang laki-laki
yang berusia 63 tahun dan berasal dari Lendang Damai
Mereje Timur. Klien merupakan seorang anak ketiga dari 5
bersaudara, dan klien memiliki 9 orang anak dan memiliki
istri yang masih hidup.
10. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : Keluarga mengatakan mempunyai 9 orang
anak.
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi : -
 Kontrasepsi : -

11. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
  Komunikasi: Keluarga mengatakan klien dirumah selalu
bekomunikasi dengan keluarga, tetangga maupun masyarakat
sekitar rumah dan sekolahnya.
 Hubungan dengan orang lain: Keluarga mengatakan klien
tidak ada masalah dengan hubungan dengan orang lain,
klien selalu berusaha menjalin hubungan yang baik dengan
orang lain.
 Sumber keuangan keluarga: Keluarga mengatakan sumber
keuangan didapatkan dari hasil saudara-saudaranya yang
bekerja .

12. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Keluarga mengatakan klien sering merasakan lemas dan
seluruh badan susah untuk digerakkan.

13. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : Keluargan mengatakan
percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah
sebuah ujian dari sang maha pencipta.
 Kegiatan keagamaan : Keluarga mengatakan jika dirumah
selalu melakukan kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1.Bentuk Dada
Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2.Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 X/mnt dengan irama regular (SPO2:98%)
3.Gerakan Pernafasan
 Gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan
(Diagfragma)

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat
dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang

Perkusi :
Perkusi paru normal terdengar suara sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien menggunakan alat bantu pernapasan.

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : Terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : Terdengar suara “dub” dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir
dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi : Frekuensi 84x/menit

2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 150/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung: Tidak ada pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Tidak terasa nyeri pada dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Delirium
GCS : Eye : 5 Verbal : 4 Motorik : 1 (Total GCS : 10)
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak : Ya
3. Kejang : Tidak

Penginderaan
1.Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, klien bisa melihat dengan normal dari jarak 6
meter
c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna : Tidak,masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak

2.Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak

3.Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran: Tidak
e. Tinitus : Tidak
4.Perasa: Normal
 5.Peraba: Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih:Tidak ada masalah
Warna kuning keruh bau khas (pesing)

Pencernaan
1.Mulut dan Tenggorokan

a. Selaput Lendir Mulut :Kering

b. Lidah :Pucat
c. Rongga Mulut :bersih
Tenggorokan :Klien mengatakan tenggorokan
terasa kering
d. Abdomen :Tidak terdapat nyeri tekan pada
abdome
e. Pembesaran hepar :Tidak
f. Pembesaran lien :Tidak
g. Asites :Tidak

2.Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ±2x/hari : Iya
Obat Pencahar :Tidak
Lavemen :Tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM):
terbatas seluruh tubuh
Kemampuan kekuatan otot: 1 1
1 1
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : Pucat
Akral : Hangat
Turgor :Elastik

Tulang Belakang : Normal (mengikuti anatomi)

Endokrin
1. Faktor Alergi : Tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: Tidak pernah
3. Kelainan endokrin : -
Program terapi

No Nama
Dosis
1 NaCL 0,9% 20 tpm
2 Pantoprazole 40mg/24jam
3 Metoclopomid 10mg/8jam
(Demaben)
4 As tranexamet 500mg/8jam

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksa :11 Maret 2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 7,80 x10^3/uL 3,80-10,60
LYMPH# 18,6 % 50,70-3,70
MONO# 4,5 % 25,0-40,0
EO# 3,5 % 2,0-4,0
BASO# 0,3 % 0,0-2,0
NEUT# 5,71 10^3/uL 2,30-6,10
LYMPH% 1,45 10^3/uL 0,80-4,80
MONO% 0,35 10^3/uL 0,45-1,30
EO% 0,27 10^3/uL 0,00-0,40
BASO% 0,02 10^3/uL 0,00-0,10
NEUT% 3,95 0,00-1,13
RBC 3,57 0,00-9999,99
HGB 9,8 x10^6/uL 4,40-5,90
HCT 29,2 g/dL 13,2-17,3
MCV 81,8 % 40,0-52,0
MCH 27,4 fL 80,0-100,0
MCHC 33,5 pg 26,0-36,0
RDW-SD 14,6 g/dL 32,0-36,0
RDW-CV 50,6 % 11,5-14,5
PLT 139 fL 37,0-54,0
MPV 9,5 x10^3/uL 150-450
PCT 0,132 fL 6,8-10,2
PDW 16,1 fL 9,0-17,0
P-LCR 96,52 % 0,108-0,282
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 Ds : Nyeri
 Klien mengatakan nyeri
perut

DO :
 Klien tampak lemas
 TTV : TD : 150/80
N : 84 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6
P : pasien mengatakan
nyeri perut
Q : kualitas seperti
ditusuk-tusuk
R : pada seluruh bagian
perut
S : skala 5 (0-10)
T : saat bergerak dan
hilang timbul

2 DS : Mobilisasi Intoleransi
 CRJ : >2 detik aktivitas

 Spo2 : 98% factor pencetus (riwayat

jatuh)
 DO :
Klien tampak lemas Tirah baring
Klien melakukan aktivitas
ditempat tidur Nyeri lutut sebelah kiri
Klien selalu dibantu oleh
keluarganya dalam melakukan Tidak bisa melakukan
aktivitas aktivitas
Klien selalu dalam posisi
yang sama

3 DS : Mobilisasi Gangguan pola

Klien mengatakan tidurnya tidur
tidak nyenyak factor pencetus (riwayat
Klien mengatakan saat malam jatuh)
hari sering terbangun
Tidak mampu beraktivitas
DO :
 Klien tampak pucat dan
perawatan jangka panjang
lemas
 Mukosa bibir kering
stres

Gangguan pola tidur

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1.Nyeri
2.Intoleransi aktivitas
3.Gangguan pola tidur

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

(NOC & NIC)
No Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional Paraf
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui keluahn
tindakan selama 3x24 karakteristik, durasi,
 jam tingkat nyeri frekuensi, kualitas, nyeri pasien
menurun dengan intensitas nyeri.
kriteria hasil :
1. Kemampuan 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Suhu merupakan salah satu
menuntaskan gejala terjadinya
aktivitas 3. Berikan teknik non inflamasi
meningkat farmakologi (teknik
2. Keluhan nyeri relaksasi nafas dalam)
menurun 3. Membantu mengurangi rasa
3. Gelisah menurun 4. Kontrol lingkungan yang nyeri seara mandiri
4. Kesulitan tidur memperberat rasa nyeri
menurun 4. Berikan rasa aman dan
nyaman
5. Skala nyeri 5. Kolaborasi pemberian
menurun dari 5 analgetik.
menjadi 1
5. Menghilangkan rasa nyeri
2 Setelah dilakukan NIC : 1. Membantu dalam
tindakan keperawatan menentukan kebutuhan
Manajemen Energi
selama 3x24jam manajemen energi
diharapkan klien 1. Identifikasi gangguan 2. Membantu untuk
dapat kembali fungsi tubuh yang mengetahui aktivitas
beraktivitas secara mengakibatkan kelelahan yang menyebabkan
normal 2. Monitor kelelahan fisik dan kelelahan
Kriteria hasil: emosional 3. Untuk menentukan
 Berpartisipasi 3. Monitor lokasi dan daerah dan rasa tidak
dalam aktivitas ketidaknyamanan selama nyaman selama
fisik tanpa melakukan aktivitas aktivitas
 disertai 4. Lakukan latihan rentang 4. Untuk melatih kekuatan
peningkatan gerak pasif dan/atau aktif otot dan mencegah
tekanan darah, 5. Berikan aktivitas distraksi terjadinya kekakuan
kekuatan dan nadi yang menenangkan otot
dan RR 6. Fasilitasi duduk di sisi 5. Untuk mengalihkan rasa
 Mampu melakukan tempat tidur, jika tidak ketidaknyamanan klien
aktivitas sehari – dapat berpindah atau berjalan agar merasa tenang
hari (ADLs) secara 7. Anjurkan tirah baring 6. Untuk meminimalisir
mandiri 8. Anjurkan melakukan aktivitas adanya dekubitus

 Keseimbangan secara bertahap 7. Untuk menghemat energi

aktivitas dan agar klien tidak

istirahat banyak bergerak

8. Untuk melatih
peningkatan pergerakan

3 Setelah dilakukan 1 Jelaskan pentingnya tidur 1. Tidur merupakan kebutuhan

tindakan keperawatan yang adekut yang dibutuhkan tubuh
untuk membantu mempercepat
selama 3x24jam 2 Menciptakan lingkungan yang
memulihkan sel-sel yang
diharapkan pola nyaman rusak
tidurteratur sesuai 3 Diskusikan dengan pasien 2. Pasien merasa nyaman untuk
tidur
dengan kebutuhan dan keluarga tentang teknik
3. Meminimalkan aromaterafi
Kriteria hasil : tidur pasien untuk meningkatkat
 Jumlah jam tidur 4 Monitor atau catat sirkulasi
4. Untuk menentukan seberapa
dalam batas normal kebutuhan tidur pasien
besar gangguan
 6-8 jam/hari setiap hari
 Pola tidur,
kualits dalam
batas normal
 Perasaan segar
sesudah tidur dan
istirahat
 Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur

IMPLEMENTASI
Senin, 16 Maret 2021
No
Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Selasa, 16 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
Maret 2021 karakteristik, durasi,
 Klien mengatakan nyeri perut
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
2. Memantau TTV O :
3. Mengajarkan teknik relaksasi non  Klien tampak lemas
farmakologi
4. Mengkontrol lingkungan yang  TTV : TD : 150/80
memperberat rasa nyeri N : 84 x/menit
5. Berkolaborasi pemberian
 analgetik RR : 20x/menit
S : 36,6
P : pasien mengatakan nyeri
perut
Q : kualitas seperti ditusuk-
tusuk
R : pada seluruh bagian perut
S : skala 5 (0-10)
T : saat bergerak dan hilang
timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 Selasa, 16 1. Mengidentifikasi gangguan S :

Maret 2021 fungsi tubuh yang O :
mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik dan  Klien tampak lemas
emosional  Klien tampak belum bisa
3. Menyediakan lingkungan yang memindahkan tubuhnya
nyaman  Aktivitas klien masih dibantu
4. Melakukan latihan rentang TTV
gerak pasif dan/atau aktif TD : 150/80 mmHg
5. Menganjurkan tirah baring S : 38°c
N : 84x/menit
 RR : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 Selasa, 16 1 Jelaskan pentingnya tidur S :
Maret 2021 yang adekut  Pasien mengatakan masih

2 Menciptakan lingkungan yang sering terbangun

nyaman O:

3 Diskusikan dengan pasien dan - Pasien masih tampak pucat

- Pasien tampak lemas
keluarga tentang teknik tidur
- TTV
pasien TD : 150/80 mmHg
S : 38°c
N : 84x/menit
RR : 20x/menit

A: masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

Rabu, 17 Maret 2020

No
Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Rabu, 17 1. Memantau TTV S :
Maret 2021 2. Mengkontrol lingkungan yang
 Klien mengatakan nyeri perut
memperberat rasa nyeri
3. Menganjurkan teknik relaksasi non
 farmakologi O :
4. Berkolaborasi pemberian analgetik
 Klien tampak lemas

TTV : TD : 150/80
N : 84 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6
P : pasien mengatakan nyeri
perut
Q : kualitas seperti ditusuk-
tusuk
R : pada seluruh bagian perut
S : skala 5 (0-10)
T : saat bergerak dan hilang
timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 Rabu, 17 1. Mengidentifikasi gangguan S :

Maret 2021 fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan O :

2. Memonitor kelelahan fisik dan

 Klien tampak lemas
emosional
TTV
3. Menyediakan lingkungan yang
TD : 150/80 mmHg
nyaman
4. Melakukan latihan rentang
 gerak pasif dan/atau aktif S : 38°c
5. Menganjurkan tirah baring N : 84x/menit
RR : 20x/menit

A :Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 Rabu, 17 1 Jelaskan pentingnya tidur yang S :

Maret 2021 adekut - Keluarga pasien mengerti apa
2 Menciptakan lingkungan yang saja yang harus di lakukan
sebelum pasien tidur
nyaman
(manajemen lingkungan)
3 Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur
O:
pasien
- Pasien masih tampak pucat
TTV
TD : 150/80 mmHg
S : 38°c
N : 84x/menit
RR : 20x/menit

A : masalah belum terasi

P : intervensi di lanjutkan
Kamis,18 Maret 2021
No
Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Kamis, 18 1. Memantau TTV S :
Maret 2021 2. Mengkontrol lingkungan yang
 Klien mengatakan nyeri perut
memperberat rasa nyeri
3. Menganjurkan Teknik relaksasi non
farmakologi O :
4. Berkolaborasi pemberian analgetik  Klien tampak lemas

TTV : TD : 150/80
N : 84 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6
P : pasien mengatakan nyeri
perut
Q : kualitas seperti ditusuk-
tusuk
R : pada seluruh bagian perut
S : skala 5 (0-10)
T : saat bergerak dan hilang
timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 Rabu, 3 Maret 1. Mengidentifikasi gangguan S :

 2021 fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan O :

2. Memonitor kelelahan fisik dan

 Klien tampak lemas
emosional
TTV
3. Menyediakan lingkungan yang
TD : 140/90 mmHg
nyaman
S : 37,6°c
4. Melakukan latihan rentang
N : 88 x/menit
gerak pasif dan/atau aktif
RR : 20x/menit
5. Menganjurkan tirah baring

A :Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 Kamis, 18 1 Jelaskan pentingnya tidur yang S :
Maret 2021 adekut - Pasien mengatakan tadi malam
2 Menciptakan lingkungan yang bisa tidur meskipun kadang
terbangun
nyaman
3 Diskusikan dengan pasien dan
O:
keluarga tentang teknik tidur
pasien - Pasien tampak segar
TTV
TD : 140/90 mmHg
S : 37,6°c
N : 88x/menit
RR : 20x/menit

A : masalah teratasi sebagian

 P : intervensi di hentikan

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Jumat , 19 S :
Maret 2021  Klien mengatakan nyeri perut sedikit berkurang dari
skala 5 berkurang menjadi 3

O :
 Klien tampak lemas

TTV : TD : 150/80
N : 84 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6
P : pasien mengatakan nyeri perut
Q : kualitas seperti ditusuk-tusuk
R : pada seluruh bagian perut
S : skala 3 (0-10)
 T : saat bergerak dan hilang timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 Jumat , 19 S :
Maret 2021
O :

 Klien tampak lemas

TTV
TD : 150/90 mmHg
S : 37,7°c
N : 88 x/menit
RR : 20x/menit

A :Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 Jumat , 19 S :
Maret 2021 - Pasien mengatakan tadi malam bisa tidur meskipun
kadang terbangun

O:
- Pasien tampak segar
TTV
 TD : 150/90 mmHg
S : 37,7°c
N : 88x/menit
RR : 20x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi di hentikan