FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC 1007
KODE DATI2 0129

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
KODE JENIS TGL AKHIR 1 = Peserta Alamat Tempat Kode Faskes Nama Faskes
No NO. KARTU PST MUTASI (diisi (diisi No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I
1=B, 2=K, Tinggal Dokter Gigi Dokter Gigi
petugas) petugas) 3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=C
4 = Anak
5 = Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
Nomor Telepon TMT Kerja (Kary.
Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap (Kary. No. NPWP No Passport
Peserta Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II, Aktif) 1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Nama Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37