Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

DOKTER INTERNSHIP SAPARUA PERIODE 26 AGUSTUS 2020 – 25 MEI 2021

Nama Dokter : Aprita Nurkarima


Dokter Pendamping : dr. Handri Huwae

No Hari/Tanggal Subjective Objective Assessment Plan Tindakan Wahana


81. 01/02/2021 Nama : An. NP Pemeriksaan Fisik Hordeolum Kloramfenikol salep mata no I - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak ⌠sue Hatawano
Usia : 7 Tahun sakit ringan
Berat Badan : 23 kg Kesadaran : Compos mentis KIE:
Panjang Badan : 122 cm S : 36,4 C  Kompres hangat pada
N : 95 x/menit kelopak mata
Pasien datang ke poli RR : 20 x/menit  Jangan mengucek mata
umum dengan keluhan ada
benjolan pada kelopak Status oftalmologi :
mata kanan, terasa nyeri Ditemukan palpebra
sejak 2 hari yang lalu. dextra oedem, merah, dan
nyeri pada perabaan,
Konjungtiva, Kornea,
Pupil dalam batas
normal.

82. 01/02/2021 Nama : Tn. FW Pemeriksaan Fisik TB Paru Kasus 4 FDC tablet - PKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Baru ⌠ s 1 dd 4 tab pc Hatawano
Usia : 40 Tahun baik Vitamin B comb tab no X
Berat Badan : 72 kg Kesadaran : Compos mentis Respiratory ⌠ s 1 dd I tab pc
Tinggi Badan : 175 cm TD : 120/80 mmHg tuberculosis,
S : 36,5 C bacteriologically KIE:
Pasien datang ke poli N : 78 x/menit and histologically  Penyebab, pengobatan dan
umum ingin mengambil RR : 18 x/menit confirmed pencegahan penyakit.
obat TB. Pasien di  Efek samping obat.
diagnosis TB 5 bulan yang Kepala : Normocephali  Kontrol kembali bulan
lalu. Keluhan membaik, Mata: KA (-/-), SI (-/-) depan.
batuk (-), demam (-), sesak Leher: Pembesaran KGB (-)  Rutin minum obat.
(-), keringat malam (-), Thorax :  Gunakan msker, etika batuk.
nafsu makan meningkat, Suara napas broncho-  Buka jendela dan pintu
berat badan mulai naik. vesicular, ronkhi (-/-), rumah saat pagi hari.
Pasien rutin minum obat. wheezing (-/-)
Abdomen : Dalam batas
normal
Ekstremitas : Dalam batas
normal
83. 01/02/2021 Nama : Ny. DN Pemeriksaan Fisik Diabetes Melitus Metformin tab 500 mg no XX - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak ⌠ s 2 dd I tab pc Hatawano
Usia : 57 Tahun sakit ringan Non-insulin- Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 60 kg Kesadaran : Compos mentis dependent ⌠ s 1 dd I tab pc
Panjang Badan : 158 cm TD : 110/70 mmHg diabetes mellitus
S : 36,3 C KIE:
Pasien datang ke poli N : 73 x/menit  Penyakit DM tipe 2 tidak
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit dapat sembuh tetapi dapat
kontrol diabetes yang dikontrol.
sudah diderita sejak 2 Kepala : Normocephali  Gaya hidup sehat harus
tahun yang lalu. Mata : KA (-/-), SI (-/-) diterapkan pada penderita
Thorax : misalnya olahraga,
Cor dan pulmo dalam batas menghindari rokok, dan
normal. menjaga pola makan
Abdomen : Supel, nyeri  Pemberian obat jangka
tekan (-), BU (+) normal panjang dengan kontrol
Ekstremitas : Ulkus (-) teratur setiap 10 hari

84. 02/02/2021 Nama : Tn. IN Pemeriksaan Fisik Hipertensi Grade Amlodipine tab 10 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak II ⌠ s 1 dd I tab pc Hatawano
Usia : 71 Tahun sakit ringan Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 57 kg Kesadaran : Compos mentis Essential ⌠ s 1 dd I tab pc
Panjang Badan : 155 cm TD : 160/90 mmHg (primary)
S : 36,4 C hypertension KIE:
Pasien datang ke poli N : 85 x/menit  Penyebab, pengobatan dan
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit pencegahan penyakit.
kontrol tekanan darah  Diet rendah garam.
tinggi yang sudah diderita Kepala : Normocephali  Rutin kontrol tekanan darah.
sejak beberapa tahun yang Mata : KA (-/-), SI (-/-)  Komplikasi yang mungkin
lalu. Thorax : terjadi jika tekanan darah
Cor : Iktus cordis tak tidak terkontrol.
terlihat dan tak teraba,
bunyi jantung normal.
85. 02/02/2021 Nama : Tn. SS Pemeriksaan Fisik Hipertensi Grade Amlodipine tab 5 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak II ⌠ s 1 dd I tab pc Hatawano
Usia : 64 Tahun sakit ringan Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 61 kg Kesadaran : Compos mentis Essential ⌠ s 1 dd I tab pc
Panjang Badan : 156 cm TD : 150/90 mmHg (primary)
S : 36,6 C hypertension KIE:
Pasien datang ke poli N : 72 x/menit  Penyebab, pengobatan dan
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit
kontrol tekanan darah pencegahan penyakit.
tinggi yang sudah diderita Kepala : Normocephali  Diet rendah garam.
sejak beberapa tahun yang Mata : KA (-/-), SI (-/-)  Rutin kontrol tekanan darah.
lalu. Thorax :  Komplikasi yang mungkin
Cor : Iktus cordis tak terjadi jika tekanan darah
terlihat dan tak teraba, tidak terkontrol.
bunyi jantung normal.
86. 02/02/2021 Nama : Ny. AP Pemeriksaan Fisik Diabetes Melitus Metformin tab 500 mg no XX - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak ⌠ s 2 dd I tab pc Hatawano
Usia : 55 Tahun sakit ringan Non-insulin- Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 60 kg Kesadaran : Compos mentis dependent ⌠ s 1 dd I tab pc
Panjang Badan : 155 cm TD : 110/80 mmHg diabetes mellitus
S : 36,4 C KIE:
Pasien datang ke poli N : 77 x/menit  Penyakit DM tipe 2 tidak
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit dapat sembuh tetapi dapat
kontrol diabetes yang dikontrol.
sudah diderita sejak 3 Kepala : Normocephali  Gaya hidup sehat harus
tahun yang lalu. Mata : KA (-/-), SI (-/-) diterapkan pada penderita
Thorax : misalnya olahraga,
Cor dan pulmo dalam batas menghindari rokok, dan
normal. menjaga pola makan
Abdomen : Supel, nyeri  Pemberian obat jangka
tekan (-), BU (+) normal panjang dengan kontrol
Ekstremitas : Ulkus (-) teratur setiap 10 hari
87. 03/02/2021 Nama : An. PS Pemeriksaan Fisik ISPA Paracetamol tab 500 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak ⌠ s 3 dd 1 tab pc Hatawano
Usia : 13 Tahun sakit ringan Cefixime tab 100 mg no X
Berat Badan : 45 kg Kesadaran : Kompos mentis ⌠ s 2 dd 1 tab pc
Tinggi Badan : 150 cm S : 37,5 C Ambroxol tab 30 mg no X
N : 85 x/menit ⌠ s 3 dd 1 tab pc
Pasien datang ke poli RR : 20 x/menit Vitamin C tab no X
umum dengan keluhan ⌠ s 1 dd 1 tab pc
batuk sejak 3 hari yang Kepala:
lalu. Batuk berdahak, Mata : KA (-), SI (-), lain- KIE:
lendir kekuningan. Pasien lain dalam batas normal  Penyebab, pengobatan dan
juga merasa hidung Mulut : Tonsil hiperemis pencegahan penyakit.
tersumbat, nyeri saat T1/T1  Hindari minuman dingin,
menelan (-), demam (+), Thorax : makanan gorengan dan
bersin (-), sesak nafas (-). Suara napas broncho- micin.
Riwayat berpergian (-), vesicular, ronkhi (-/-),  Istirahat di rumah.
riwayat kontak dengan wheezing (-/-)  Rutin minum obat.
penderita covid (-).
88. 03/02/2021 Nama : Tn. AP Pemeriksaan Fisik ISPA Paracetamol tab 500 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak ⌠ s 3 dd 1 tab pc Hatawano
Usia : 35 Tahun sakit ringan Cefixime tab 100 mg no X
Berat Badan : 60 kg Kesadaran : Kompos mentis ⌠ s 2 dd 1 tab pc
Tinggi Badan : 150 cm TD : 120/70 mmHg Ambroxol tab 30 mg no X
S : 37,5 C ⌠ s 3 dd 1 tab pc
Pasien datang ke poli N : 85 x/menit Vitamin C tab no X
umum dengan keluhan RR : 20 x/menit ⌠ s 1 dd 1 tab pc
batuk sejak 2 hari yang
lalu. Batuk kering, hidung Kepala: KIE:
tersumbat, nyeri saat Mata : KA (-), SI (-), lain-  Penyebab, pengobatan dan
menelan (-), demam (+), lain dalam batas normal pencegahan penyakit.
bersin (-), sesak nafas (-). Mulut : Tonsil hiperemis  Hindari minuman dingin,
T1/T1 makanan gorengan dan
Thorax : micin.
Suara napas broncho-  Istirahat di rumah.
vesicular, ronkhi (-/-),  Rutin minum obat.
wheezing (-/-)
89. 03/02/2021 Nama : Ny. ES Pemeriksaan Fisik Hipertensi Grade Amlodipine tab 5 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak II ⌠ s 1 dd I tab pc Hatawano
Usia : 54 Tahun sakit ringan Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 56 kg Kesadaran : Compos mentis Essential ⌠ s 1 dd I tab pc
Panjang Badan : 153 cm TD : 150/80 mmHg (primary)
S : 36,5 C hypertension KIE:
Pasien datang ke poli N : 79 x/menit  Penyebab, pengobatan dan
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit pencegahan penyakit.
kontrol tekanan darah  Diet rendah garam.
tinggi yang sudah diderita Kepala : Normocephali  Rutin kontrol tekanan darah.
sejak beberapa tahun yang Mata : KA (-/-), SI (-/-)  Komplikasi yang mungkin
lalu. Thorax : terjadi jika tekanan darah
Cor : Iktus cordis tak tidak terkontrol.
terlihat dan tak teraba,
bunyi jantung normal.
90. 04/02/2021 Nama : Tn. GH Pemeriksaan Fisik Hipertensi Grade Amlodipine tab 10 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak II ⌠ s 1 dd I tab pc Hatawano
Usia : 54 Tahun sakit ringan Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 67 kg Kesadaran : Compos mentis Essential ⌠ s 1 dd I tab pc
Panjang Badan : 165 cm TD : 170/90 mmHg (primary)
S : 36,2 C hypertension KIE:
Pasien datang ke poli N : 82 x/menit  Penyebab, pengobatan dan
umum dengan keluhan RR : 20 x/menit pencegahan penyakit.
kontrol tekanan darah  Diet rendah garam.
tinggi yang sudah diderita Kepala : Normocephali
sejak beberapa tahun yang Mata : KA (-/-), SI (-/-)  Rutin kontrol tekanan darah.
lalu. Thorax :  Komplikasi yang mungkin
Cor : Iktus cordis tak terjadi jika tekanan darah
terlihat dan tak teraba, tidak terkontrol.
bunyi jantung normal.
91. 04/02/2021 Nama : Tn. ET Pemeriksaan Fisik Tinea Corporis Cetirizine tab 10 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak ⌠ s 2 dd 1 tab pc Hatawano
Usia : 40 Tahun baik Other superficial Ketoconazole zalf kulit no I
Berat Badan : 70 kg Kesadaran : Compos mentis mycoses s.u.e Dioles 2 x sehari
Tinggi Badan : 162 cm TD : 110/70 mmHg Ketokonazole tab 200 mg no X
S : 36,4 C ⌠ s 3 dd 1 tab pc
Pasien datang ke poli N : 71 x/menit
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit KIE:
gatal-gatal di badan sejak ±  Penyebab, pengobatan dan
2 minggu yang lalu. Gatal Efloresensi regio trunkus: pencegahan penyakit.
bertambah bila berkeringat. Lesi tampak eritem, central  Jaga personal hygiene.
Demam (-), batuk (-), pilek healing, dan ekskoriasi.  Rutin minum obat.
(-).
92. 04/02/2021 Nama : An. KP Pemeriksaan Fisik Allergic contact Hidrokortison zalf kulit no X - PKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak dermatitis s.u.e (dioles 2 x sehari) Hatawano
Usia : 7 Tahun baik Cetirizine tab 10 mg no X
Berat Badan : 21 kg Kesadaran : Compos mentis ⌠ s 2 dd 1 tab pc
Tinggi Badan : 120 cm S : 36,6 C
N : 77 x/menit KIE:
Pasien datang ke poli RR : 18 x/menit  Penyebab, pengobatan dan
umum diantar oleh pencegahan penyakit.
neneknya dengan keluhan Ekstremitas : Tampak papul  Hindari penyebab alergi.
gatal-gatal di tangan sejak isi cairan, bening di tangan.  Jaga kulit tetap lembab.
2 hari yang lalu hilang
timbul. Awalnya muncul
bentol isi cairan di tangan,
cairan bening, muncul
setelah terkena antis.
93. 05/02/2021 Nama : By. HD Pemeriksaan Fisik Cutaneous Gentamisin zalf kulit no I - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak abscess, Furuncle, s.u.e Dioles 2 x sehari Hatawano
Usia : 5 hari rewel Carbuncle Rivanol no I
Berat Badan : 4 kg Kesadaran : Kompos mentis s.u.e
Tinggi Badan : 50 cm S : 36,5 C Kassa steril no III
N : 117 x/menit
Pasien datang ke poli RR : 30 x/menit KIE:
umum diantar oleh ibunya  Ajarkan cara merawat bisul.
dengan keluhan muncul Kepala : Tampak papul,  Jaga kebersihan luka.
beberapa benjolan kecil isi multiple, eritem, pus (+)  Kontrol kembali jika tidak
nanah di kepala ± 3 hari ada perbaikan.
yang lalu. Beberapa  Lanjutkan ASI.
benjolan sudah pecah,
namun semakin meluas.
Demam (-), ASI (+), alergi
(-).
94. 05/02/2021 Nama : Ny. JP Pemeriksaan Fisik Hiperkolestrolemia Simvastatin tab 20 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak ⌠ s 2 dd I tab pc Hatawano
Usia : 53 Tahun sakit ringan Disorders of Asam Mefenamat tab 500 mg
Berat Badan : 79 kg Kesadaran : Kompos mentis lipoprotein no X ⌠ s 2 dd I tab pc prn
Tinggi Badan : 158 cm TD : 110/70 mmHg metabolism and Vitamin B Complex tab no X
S : 36,2 C other lipidaemias ⌠ s 1 dd I tab pc
Pasien datang ke poli N : 76 x/menit
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit KIE:
nyeri tengkuk sejak 3 hari  Jelaskan hasil pemerikasaan.
yang lalu. Pasien juga Kepala : Normocephali  Kontrol kadar kolestrol
mengeluh kaki dan tangan Mata : KA (-/-), SI (-/-) ulang minggu depan.
sering terasa pegal. Pasien Ekstremitas : Pucat (-),  Rutin minum obat.
mengaku bulan lalu bengkak (-), CRT < 2 detik  Komplikasi yang mungkin
mengonsumsi simvastatin terjadi jika kolestrol tidak
karena kadar kolestrol yag Pemeriksaan Penunjang : terkontrol.
tinggi. Kolestrol : 302 mg/dl  Kurangi gorengan, rutin
berolahraga, turunkan BB.
95. 05/02/2021 Nama : Ny. NA Pemeriksaan Fisik Non-insulin Metformin tab 500 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak dependent ⌠ s 3 dd I tab Hatawano
Usia : 71 Tahun baik diabetes mellitus Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 80 kg Kesadaran : Compos mentis ⌠ s 1 dd I tab
Tinggi Badan : 150 cm TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 C KIE:
Pasien datang ingin kontrol N : 82 x/menit  Jelaskan hasil pemerikasaan.
gula darahnya. Banyak RR : 20 x/menit  Kontrol ulang gila darah 1
makan (+), banyak minum minggu lagi.
(+), sering BAK (+). Ekstremitas : Pucat (-),  Rutin minum obat.
Pasien tidak rutin luka/ulkus (-), fungsi  Diet rendah gula.
meminum obat metformin, sensorik baik.  Komplikasi yang terjadi bila
karena jarang kontrol ke gula darah tidak terkontrol.
posyandu lansia. Pemeriksaan Penunjang :
GDS : 286 mg/dl
96. 05/02/2021 Nama : Ny. CS Pemeriksaan Fisik Non-insulin Glibenclamide tab 5 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak dependent ⌠ s 1 dd I tab Hatawano
Usia : 75 Tahun baik diabetes mellitus Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 74 kg Kesadaran : Compos mentis ⌠ s 1 dd I tab
Tinggi Badan : 153 cm TD : 120/70 mmHg
S : 36,3 C KIE:
Pasien datang ke posyandu N : 71 x/menit  Jelaskan hasil pemerikasaan.
lansia karena ingin kontrol RR : 18 x/menit  Kontrol ulang gila darah 1
gula darahnya. Banyak minggu lagi.
makan (+), banyak minum Ekstremitas : Pucat (-),  Rutin minum obat.
(+), sering BAK (+). luka/ulkus (-), fungsi  Diet rendah gula.
Pasien rutin meminum obat sensorik baik.  Komplikasi yang terjadi bila
glibenclamide, namun 3 gula darah tidak terkontrol.
hari ini tidak mengonsumsi Pemeriksaan Penunjang :
obat karena kehabisan. G2PP : 230 mg/dl
Pasien sebelumnya sudah
puasa.
97. 05/02/2021 Nama : Tn. LS Pemeriksaan Fisik Hipertensi Grade Amlodipine tab 10 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak II ⌠ s 1 dd I tab pc Hatawano
Usia : 60 Tahun sakit ringan Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 70 kg Kesadaran : Compos mentis Essential ⌠ s 1 dd I tab pc
Panjang Badan : 163 cm TD : 160/90 mmHg (primary)
S : 36,4 C hypertension KIE:
Pasien datang ke posyandu N : 84 x/menit  Penyebab, pengobatan dan
lansia dengan keluhan RR : 20 x/menit pencegahan penyakit.
badan pegal dan sulit tidur  Diet rendah garam.
sejak 2 hari yang lalu. Kepala : Normocephali  Rutin kontrol tekanan darah.
Pasien juga merasa kepala Mata : KA (-/-), SI (-/-)  Komplikasi yang mungkin
pusing, nyeri tengkuk (-), Thorax : terjadi jika tekanan darah
demam (-). Pasien Cor : Iktus cordis tak tidak terkontrol.
mengaku memiliki riwayat terlihat dan tak teraba,
darah tinggi sejak 5 tahun bunyi jantung normal.
yang lalu.
98. 06/02/2021 Nama : Nn. AL Pemeriksaan Fisik Pain and other Asam Mefenamat tab 500 mg - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak conditions no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc prn Hatawano
Usia : 15 Tahun sakit berat associated with Vitamin B Complex tab no X
Berat Badan : 48 kg Kesadaran : Kompos mentis female genital ⌠ s 1 dd 1 tab pc
Tinggi Badan : 155 cm TD : 110/60 mmHg organs and
S : 36,0 C menstrual cycle KIE:
Pasien datang ke poli N : 96 x/menit  Penyebab, pengobatan dan
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit pencegahan penyakit.
nyeri saat menstruasi.  Jelaskan pengaruh hormonal
Nyeri seperti perut terasa Mata : Konjungtiva anemis saat menstruasi, keadaan-
kencang dan tertusuk. Saat (-/-). keaadaan yang biasa terjadi
menstruasi pasien tidak Abdomen : nyeri tekan (+) saat menstruasi.
bisa melakukan aktivitas di seluruh region.
dan hanya terbaring di
Kasur.Pucat (-), siklus
menstruasi teratur.
99. 06/02/2021 Nama : Nn. BN Pemeriksaan Fisik Cystitis Paracetamol tab 500 mg no X - PKM
Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak ⌠ s 2 dd 1 tab pc prn Hatawano
Usia : 24 Tahun sakit ringan Ciprofloxacin tab 500 mg no
Berat Badan : 51 kg Kesadaran : Kompos mentis XV
Tinggi Badan : 154 cm TD : 110/70 mmHg ⌠ s 2 dd 1 tab pc prn
S : 37,0 C
Pasien datang ke poli N : 86 x/menit KIE:
umum dengan keluhan RR : 18 x/menit  Penyebab, pengobatan dan
nyeri saat berkemih sejak 2 pencegahan penyakit.
hari yang lalu. Pasien juga Abdomen : nyeri tekan  Ajarkan merawat daerah
mengaku nyeri pada perut suprapubic (+) kemaluan.
bagian bawah, demam (-). Genitalia : keputihan (+),  Banyak minum air putih.
Keputihan (+), bau (+), bau amis (+), vagina  Minum obat teratur.
gatal pada kemaluan (+). hiperemis.  Kontrol kembali jika
keluhan tidak membaik atau
terjadi perburukan.
100 06/02/2021 Nama : By. MM Pemeriksaan Fisik Cutaneous Gentamisin zalf kulit no I - PKM
. Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak abscess, Furuncle, ⌠ s.u.e Dioles 2 x sehari Hatawano
Usia : 11 Bulan rewel Carbuncle Rivanol no I
Berat Badan : 8 kg Kesadaran : Kompos mentis ⌠ s.u.e
Tinggi Badan : 70 cm S : 36,8 C Kassa steril no III
N : 91 x/menit
Pasien datang ke poli RR : 20 x/menit KIE:
umum diantar oleh ibunya  Ajarkan cara merawat bisul.
dengan keluhan muncul Kepala : Tampak papul,  Jaga kebersihan luka.
beberapa benjolan kecil isi multiple, eritem, pus (+)  Kontrol kembali jika tidak
nanah di kepala ± 5 hari ada perbaikan.
yang lalu. Beberapa  Lanjutkan ASI dan MPASI.
benjolan sudah pecah,
namun semakin meluas.
Demam (-), ASI dan
MPASI (+), alergi (-).