Julias_20221095

TUGAS ASKEB
PERSALINAN DENGAN CARA DI VAKUM
3.1.            Pengkajian  tanggal 13-07-2010 jam: 17.00 di RB HARAPAN BUNDA
3.1.1.      Data Subjektif
             3.1.1.1   IDENTITAS PASIEN                       IDENTITAS SUAMI

Nama Klien     :   Ny. P Nama Suami   :   Tn. J

Umur               :   24 tahun Umur               :   27 tahun
Agama            :   Islam Agama            :   Islam
Suku Bangsa   :  jawa/indonesia Suku Bangsa   :  Jawa/Indonesia
Pendidikan      :   SMA Pendidikan      :   SMA  
Alamat            :   Jetak Banyudono Alamat            :   Jetak Banyudono
Pekerjaan        :   Karyawan pabrik Pekerjaan        :   Wiraswasta
            3.1.1.2 Keluhan Utama
                        Ibu mengatakan perut mules sejak sore dan keluar lendir bercampur darah.
            3.1.1.3 Tanda-tanda persalinan
              Kontraksi sejak tanggal 13-07-2010 Pukul 16.00 WIB
              Frekuensi    3x     setiap 10 menit,lamanya 20 detik
              Kekuatan lemah lokasi nyeri dari perut menjalar ke pinggang. 
            3.1.1.3 Riwayat Menstruasi
                        Menarche                     :     14 th

Siklus                         :    30 hari

Lama                          :    7 hari
Banyaknya                 :     2-3 kali ganti pembalut                 
Teratur / tidak            :    Teratur
Sifat Darah                 :    encer warna merah
Disminorhoe            :    Kadang-kadang

            3.1.1.4 Riwayat Perkawinan

              Status perkawinan : syah    kawin  1 kali  
              Kawin 1                 : umur    24 tahun dengan suami umur 27 tahun
                                                        : Lamanya  1 tahun , anak  -  
orang                                                         
            3.1.1.5 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
 Tgl/ Tem Jeni Anak Nifas Ke
Umur
thn pat s Penol ad
No. Keha
part Part Par ong je B P Ke Lak An
milan nis B B ad tsi
us us tus k

H   A     M    I    

L         I      N    I
 
.
            3.1.1.6 Riwayat Kehamilan Ini
a.       HPHT                    : 03-10-2009
b.      HPL                       : 10-07-2010
c.       Keluhankeluhan pada:
Trimester I             :Ibu mengatakan mengeluh mual muntah
Trimester II           : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III          : Ibu mengatakan  sering kencing
d.      ANC : 15 kali
Bidan                     : 13 x
Dokter                   : 2 x
e.       Penyuluhan yang pernah didapat    :  Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang Gizi ibu
hamil
f.       Imunisasi TT Ke 1 Pada saat akan menikah tgl 15/7/09
                      Ke 2 kali umur kehamilan 5 bulan tgl 28/2/10
            3.1.1.7   Riwayat Keluarga Berencana            :  belum pernah KB
            3.1.1.8   Riwayat Penyakit
a.       Riwayat Penyakit sekarang           : -
b.      Riwayat Penyakit sistemik
- Jntung                 : -
- Gin jal                 : -
- Asma/TBC          : Ibu mengatakan dadanya terasa sesak
- Hepatitis             : -
- DM                     : -
- Hipertensi           : -
- Epilepsi               : -
- Lain lain                -
c.       Riwayat penyakit keluarga           : Ibu mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menular seperti hepatitis TBC,dan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti tekanan darah
tinggi,jantung dan DM
d.      Riwayat keturunan kembar :  Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar baik dari
pihaknya maupun suami
e.       Riwayat Operasi   :  Ibu mengatakan belum pernah operasi apapun
              3.1.1.9 Pola kebiasaan sehari-hari
 a.       Nutrisi
- Makan dan minum terakhir pukul : 15.30 WIB
- Jenis makanan dan minuman : Nasi sayur  tempe telur dan segelas teh
b.      Personal Hygine    : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari
c.       Eliminasi  
- BAB terakhir pukul                                :  07.00 WIB
- BAK terakhir pukul                                :  16.45 WIB
d.      Aktifitas    : Bekerja dipabrik dan mengurusi keperluan rumah tangga seperti mencuci menyapu dll
e.       Istirahat/tidur : Akhir akhir ini ibu kurang tidur Karena sering terbangun pada malam hari karena mau
kencing
f.       Psikososial budaya :
      Perasaan menghadapi persalinan ini    : Ibu mengatakan sedikit khawatir tentang persalinannya karena
merasakan kenceng-kenceng yang sakit dan anaknya tidak segera lahir
      Kehamilan ini direncanakan / tidak : Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan
      Jenis kelamin yang di harapkan : Ibu mengatakan ingin mempunyai anak laki laki
      Dukungan keluarga terhadap persalinan ini: Ibu mengatakan semua keluarga  mendukung kehamilannya
      Keluarga lain yang tinggal serumah    : Ibu mengatakan tinggal dengan suami dan orang tuanya
      Pantangan makan        : Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan
      Kebiasaan adat istiadat : Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat
      Penggunaan obat obatan atau jamu/rokok : Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat dari bidan dan
ibu tidak merokok,tapi suaminya merokok,tapi saat hamil ini suaminya menjauh kalau merokok

3.1.2.      PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

3.1.2.1  Status generalis
  Keadaan umum            : Baik
              Kesadaran                    : Compos mentis
              TTV                              : TD     : 110/70 mmHg
                                                     N       :90x/menit
                                                     R       :24X/menit
                                                     S        :36.5ᵒC
               BB sebelum hamil       : 40kg
               BB saat ini                  : 55 kg
               TB                               : 146 cm
               LILA                           : 22 cm
                        3.1.2.1.2 Pemeriksaan Sistemik
a.       Rambut                          :   Hitam bersih
b.      Muka                             :   Bersih tidak oedema
c.       Mata
         Oedema                   :    tidak ada
         Conjungtiva             :    tidak anemis
         Sklera                      :    tidak icterus
d.      Hidung                          :   bersih tidak ada polip
e.       Telinga                           :    bersih tidak ada serumen
f.       Mulut
          Gigi                  :  bersih, lengkap, tidak caries, tidak ada gigi palsu
         Stomatitis         :  tidak ada
         Bibir kering      :  tidak ada
         Lidah pucat      :  tidak ada
              Leher
a.       Kelenjae gondok              :    tidak ada
b.      Tumor                               :    tidak ada
c.       Pembesaran kelenjar limfe    : tidak ada
              Dada dan Axilla
a.       Dada                                 :  simetris
b.      Payudara
         Bentuk                        :  bulat, tegang
         Areola                         :  hiperpigmentasi
         Puting susu                 :  menonjol
         Keluaran                     :  tidak ada
c.       Axilla
         Benjolan                     :  tidak ada benjolan
         Nyeri                          :  tidak ada nyeri tekan
              Ekstremitas
a.       Varices                             :   tidak ada varices
b.      Oedema                            :   tidak ada oedema
c.       Reflek patella                   :   ka/ki +/+
                        3.1.2.1.3 Pemeriksaan khusus obstetric (Lokalis)
a.       Abdomen
1.      Inspeksi
         Pembesaran perut   :   sesuai umur kehamilan
         Bentuk perut          :  memanjang
         Strie                        :   lividae,
         Linea                      :   alba
         Kelainan                :   tidak ada kelainan
         Pergerakan             :   ada
         Luka bekas SC      :   tidak ada
2.      Palpasi
         Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :   ada
         Kontraksi           : 3x dalm 10 menit durasi 20”   
         Leopod I           : TFU  ½ pusat-px (31 cm). Bagian fundus teraba kurang bulat, lunak, tidak melenting
diperkirakan bokong.
         Leopod II          : Teraba keras  memanjang seperti papan diperut ibu sebelah kiri (puki) diperkirakan
punggung janin. Di sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil diperkirakan tangan dan kaki janin.
         Leopod III        : Pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, dan juga tidak begitu melenting
diperkirakan kepala sudah masuk PAP.
         Leopod IV        :Tangan pemeriksa tidak bertemu menunjukkan bagian terendah janin sudah masuk PAP
(3/5)
         TBJ                    :(31-11)X155      =3100 gr
 3.      Auskultasi
a.       DJJ                    :  Punctum maksimum   
                                   bagian kiri bawah pusat
Frekuensi           :  131x/menit
Teratur               :   teratur
b.      Pemeriksaan Panggul
1).    Kesan Panggul            :   normal
2).    Distansia Sapinarum   :   tidak dilakukan
3).    Distansia Kristarum    :   tidak dilakukan
4).    Conjugata Eksterna     :   tidak dilakukan
5).    Lingkar Panggul          :   tidak dilakukan
c.       Anogenital
1)      Vulva Vagina
a)      Varices                  :   tidak ada varices
b)       Luka                     :    tidak ada
c)      Warna                    :   merah kebiruan
d)     Nyeri                     :   tidak nyeri
e)      Keluaran                :    bloody show
2)      Perinium 
a).    Bekas Luka           :  tidak ada bekas luka
b).    Lain lain                :  tidak ada kelainan
3)      Anus
a.       Haemorhoid                 :  ada
b.      Lain lain                       :  tidak ada

4)      Inspekulo
a.       Vagina   :  tidak dilakukan           
b.      Portio     :   tidak dilakukan
5)      Vaginal Toucher
a).    Pembukaan            :  1 cm
b).    Ketuban                :  utuh
c).    Presentasi              :  kepala
d).   Posisi                     :  memanjang
e).    Penurunan             :  3/5 bagian
f).     Kesan Panggul      :  normal
3.1.2.1.4 Pemeriksaan Penunjang
a.       Pemeriksaan Laboratorium   :  Hb   : 11,2 gr %
b.      Pemeriksaan Penunjang lain  :  tidak dilakukan

3.2.            INTERPRETASI DATA
A.    DIAGNOSA KEBIDANAN               tanggal 13-07-2010         pukul 17.30 WIB
 NY.P GI P0 A0 Umur 24 th hamil 41 minggu, janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Letak memanjang,
Presentasi kepala, punggung kiri bagian terbawah janin sudah masuk PAP 3/5 bagian. inpartu kala1 fase
laten
                    Data Dasar
        DS   :        Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama,umur kehamilan 10 bulan lebih ,mules sejak sore jam
16.00 WIB keluar lendir darah,HPHT :   03-10-2010
        DO  :        KU                              :baik
                         BB/TB saat ini            : 55kg/146 cm
                         BB sebelum hamil       : 40kg
                         TTV : TD :110/70 mmHg
                                     N   : 80 x/mnt
                                     R  :20x/mnt
                                     S   :36,5ᵒC
                         HPL :10-07-2010
                         Palpasi
   Leopold I     : TFU ½ pusat –px (31 cm).Bagian fundus teraba,bulat,lunak,tidak melenting diperkirakan

bokong
   Leopold II     : Teraba keras memanjang seperti papan diperut ibu sebelah kiri diperkirakan punggung

janin (puki). Di sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil diperkirakan tangan dan kaki janin.
   LeopoldIII: Pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, dan juga melenting diperkirakan kepala
sudah masuk PAP.
    Leopold
IV:  Tangan pemeriksa tidak bertemu (divergen) menunjukkan bagian terendah janin sudah
masuk PAP (3/5)
DJJ                              :  140x/mnt
Pemeriksaan dalam     :
VT       : ᴓ                                : 1cm
              Portio                        : Lunak
              Kulit ketuban            : Utuh
              Presentasi                  : Kepala
              Penurunan kepala      : 3/5
Kontraksi                    :  3 x dalam 10 menit durasi 20”
Gerakan Janin             :  Pada saat Px ada
TBJ                              :  (31-11)x155 = 3100 gram

          B  MASALAH
              Ibu mengatakan takut menghadapi persalinan ini

          C  KEBUTUHAN
Beri dukungan dan motivasi ibu dalam menghadapi persalinan,dorongan  moril dan berdoa agar dapat
mengurangi beban psikologis

3.2         DIAGNOSA POTENSIAL
Belum ada
 3.3         TINDAKAN SEGERA
Belum ada

3.4     RENCANA TINDAKAN      Tanggal 13-7-2010 pukul 17.45 WIB

1. Observasi Kemajuan Persalinan,DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam ,VT tiap 4 jam sekali
2. Beri nutrisi pada ibu
3. Berikan dorongan moril pada Ibu
4. Anjurkan Ibu mengosongkan kandung kemih sesering mungkin
5. Anjurkan ibu  teknik relaksasi nafas panjang jika ada his
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini ( jalan-jalan )
7. Siapkan Partus set
8. Dokumentasi hasil asuhan

3.5     PELAKSANAAN                   Tanggal 13-7-2010 pukul 17.50 WIB

1.      Mengobservasi kemajuan persalinan    DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam, VT tiap 4 jam sekali
2.      Memberikan Ibu makan dan minum
3.      Menganjurkan ibu berdoa dan memberi dukungan pada ibu  keluarga
4.      Menganjurkan Ibu mengosongkan kandung kemih
5.      Menganjurkan teknik relaksasi  ibu nafas panjang jika ada His
6.      Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini ( jalan-jalan )
7.      Menyiapkan Partus set untuk persiapan persalinan
8.      Dokumentasi hasil asuhan
3.6     EVALUASI                 Tanggal 13-07-2010   Pukul 18.00 WIB
1. Kemajuan Persalinan telah di Observasi
2. Ibu sudah makan dan minum
3. Ibu sudah berdoa dan ibu dan keluarga sudah agak tenang
4. Ibu sudah mengosongkan kandung kemih
5. Ibu sudah  melakukan  teknik  relaksasi ibu nafas panjang jika ada His
6. Ibu bersedia Jalan-jalan untuk mempersiapkan persalinan
7. Partus set telah disiapkan
8. Hasil Asuhan  telah didokumentasikan
     Kemajuan Persalinan

NO Tgl/Jam Lama His TTV VT DJJ Pengeluaran

Pervaginam
1 13-7-2010 3x/10mnt TD:110/70mmHg ᴓ 1cm 140x/mnt Lendir darah
17.00 WIB durasi 20” N  :80x/mnt Portio lunak
R  :20x/mnt Penurunan
S   :36,5ᵒC kepala.3/5
KK :(+)
2 13-7-2010 3x/10mnt - - 140x/mnt Lendir darah
17.30 WIB durasi 25”

3 13-7-2010 3x/10mnt - - 144x/mnt Lendir darah

 18.00 WIB durasi 25”
4 13-07-2010 3x/10mnt - - 144x/mnt Lendir darah
18.30 WIB durasi 25”

5 13-07-2010 3x/10mnt - - 144x/mnt Lendir darah

19.00 WIB durasi 25”

6 13-07-2010 3x/10mnt - - 140x/mnt Lendir darah

19.30 WIB durasi 25”

7 13-07-2010 3x/10mnt - - 146x/mnt Lendir darah

20.00 WIB durasi 20”
8 13-7-2010 3x/10mnt - - 144x/mnt Lendir Darah
20.30 WIB durasi 20”

9 13-7-2010 3x/10mnt TD120/80mmHg ᴓ  3 cm 144x/mnt Lendir Darah

21.00 WIB durasi 25” N   :80x/mnt portio lunak
R   :24x/mnt penurunan
S    :36ᵒC kepala 3/5 KK
(+)

DATA PERKEMBANGAN I           Tanggal 13-7-2010      pukul 21.00 WIB

S   :    Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering
O  :    KU    :    Baik
          TTV  :    TD: 120/80mmHg      
              N  :80x/mnt
              R  :24x/mnt
              S   :36ᵒC
DJJ :      144x/mnt ,Kontraksi : 3x/10 mnt durasi 25”
VT  :      ᴓ          3cm
                        portio lunak
                        penurunan kepala 3/5
                        KK (+)
              Kontraksi :       3x/10 mnt durasi 25”
A  :    NY.P  G1P0A0 umur 27 tahun,hamil 41 minggu ,janin tunggal hidup intra uteri letak memanjang 
preskep,puki,penurunan  kepala 3/5 bagian  Kala 1  fase laten
P   :    Observasi Kemajuan Persalinan,DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4jam ,VT
              Tiap 4 jam sekali
              Pemberian nutrisi
              Dorongan moril
              Anjurkan Ibu mengosongkan kandung kemih sesering mungkin
              Anjurkan ibu  teknik relaksasi nafas panjang jika ada his
               Dokumentasikan hasil asuahn

EVALUASI           Tanggal 14-07-2010    Pukul 21.05 WIB

1. Kemajuan Persalinan telah di Observasi
2. Ibu sudah makan dan minum sedikit
3. Ibu sudah berdoa dan ibu dan keluarga sudah agak tenang
4. Ibu sudah mengosongkan kandung kemih
5. Ibu sudah  melakukan  teknik  relaksasi ibu nafas panjang jika ada His
6. Partus set telah disiapkan
7. Hasil Asuhan telah didokumentasikan

Kemajuan Persalinan

NO Tgl/Jam Lama His TTV VT DJJ Pengeluaran

Pervaginam
1 13-7-2010 3x/10mnt TD120/80mmHg ᴓ  3 cm 144x/mnt Lendir Darah
21.00 WIB durasi 20” N   :80x/mnt portio lunak
R   :24x/mnt penurunan
S    :36ᵒC kepala 3/5
KK (+)
2 13-7-2010 3x/10mnt - - 144x/mnt Lendir Darah
21.30 WIB durasi 25”
3 13-7-2010 3x/10mnt - - 146x/mnt Lendir Darah
22.00 WIB durasi 30”
4 13-7-2010 3x/10mnt - - 146x/mnt Lendir Darah
22.30 WIB durasi 30”
5 13-7-2010 3x/10mnt - - 146x/mnt Lendir Darah
23.00 WIB durasi 30”
6 13-7-2010 3x/10mnt - - 144x/mnt Lendir Darah
23.30 WIB durasi 30”
7 14-7-2010 3x/10mnt - - 145x/mnt Lendir Darah
00.00 WIB durasi 30”

8 14-7-2010 4x/10mnt - 146x/mnt Lendir Darah

00.30 WIB durasi 30”
9 14-7-2010 4x/10 mnt TD130/80mmHg ᴓ    4 cm 146x/mnt Lendir Darah
01.00 WIB durasi 30” N  :86x/mnt Portio
R   :24x/mnt Lunak
S    :36,5ᵒC Penurunan
Kepala 2/5
KK (+)

DATA PERKEMBANGAN II          Tanggal 14-7-2010      pukul 01.00 WIB

     S   :    Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan sakit
     O  :    KU    :Baik
              TTV              :TD: 120/80mmHg
          N  :80x/mnt
          R  :24x/mnt
          S   :36ᵒC
DJJ    : 146x/mnt
VT    :ᴓ         4cm
Portio lunak
Penurunan Kepala 3/5
          KK (+)
Kontraksi:4x/10 mnt durasi 30”
A  :    NY.P  G1P0A0 umur 27 tahun,hamil 41 minggu ,janin tunggal hidup intra     uteri letak memanjang 
preskep,puki,penurunan  kepala 3/5 bagian  Kala 1 fase aktif laten
P   :1. Observasi Kemajuan Persalinan,DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam Nadi tiap     
         30 menit ,VT Tiap 4 jam sekali
      2. Berikan nutrisi pada Ibu
          3. Beriakan Ibu dorongan moril
          4. Anjurkan Ibu mengosongkan kandung kemih sesering mungkin
          5. Anjurkan ibu  teknik relaksasi nafas panjang jika ada his
          6. Dokumentasikan hasil Asuhan

EVALUASI                           Tangal 14-7-2010 Pukul 01.05 WIB

          1.Kemajuan Persalinan telah di Observasi
          2.Ibu sudah makan dan minum sedikit
          3.Ibu sudah berdoa dan ibu dan keluarga sudah agak tenang
          4.Ibu sudah mengosongkan kandung kemih
          5.Ibu sudah  melakukan  teknik  relaksasi ibu nafas panjang jika ada His
          6. Hasi Asuhan telah didokumentasiakan
Kemajuan Persalinan

NO Tgl/Jam Lama His TTV VT DJJ Pengeluaran

Pervaginam
1 14-7-2010 4x/10 mnt TD:130/80mmHg ᴓ    4 cm 146x/mnt Lendir darah
01.00 WIB durasi 30” N  :86x/mnt Portio Lunak
R   :24x/mnt Penurunan
S    :36,5ᵒC Kepala 2/5
KK (+)

2 14-72010 4x/10mnt N  :84x/mnt - 146x/mnt Lendir darah

01.30 WIB durasi 30”
3 14-7-2010 4x/10mnt N   :86x/mnt - 146x/mnt Lendir darah
02.00 WIB durasi 30”
4 14-7-2010 3x/10mnt N   :86x/mnt - 145x/mnt Lendir darah
02.30 WIB durasi 30”
5 14-7-2010 3x/10mnt N   :80x/mnt - 145x/mnt Lendir darah
03.00 WIB durasi 30”
6 14-7-2010 3x/10mnt N   :80x/mnt - 145x/mnt Lendir darah
03.30 WIB durasi 30”
7 14-7-2010 3x/10mnt N   :84x/mnt 144x/mnt Lendir darah
04.00 WIB durasi 30”

8 14-7-2010 3x/10mnt N    :80x/mnt - 144x/mnt Lendir darah

04.30 WIB durasi 30”

9 14-7-2010 3x/10mnt TD:130/80mmHg ᴓ    7cm 140x/mnt Lendir darah

05.00 WIB durasi 30” N  :86x/mnt Portio Lunak
R   :24x/mnt Penurunan
S   :36,8ᵒC Kepala 1/5
KK (+)
    
DATA PERKEMBANGAN III        Tanggal 14-7-2010      pukul 05.00 WIB
S   :    Ibu mengatakan sudah tidak kuat menahan sakit
          Ibu mengatakan khawatir karena anaknya tidak segera lahir
O  :    KU    : Cukup
          TTV : TD :130/90mmHg
                     N   : 90x/mnt
                R   : 26x/mnt
                S    :36,8ᵒC
    DJJ    : 133x/mnt
    Pemeriksaan dalam
    VT    : ᴓ                                     : 7cm
Portio                             : tipis
Presentasi                       : Kepala
Penurunan Kepala         : 2/5 bagian
 UUK                              : jam 12
                     Kontraksi                       :  3 x dalam 10 menit durasi 20”
A  :    NY.P  G1P0A0 umur 27 tahun,hamil 41 minggu ,janin tunggal hidup intra uteri letak memanjang 
preskep,puki,penurunan  kepala 2/5 bagian  Dalam persalinan kala I face aktif dilatasi maksimal tidak
maju.
P   :1. Beritahu  hasil pemeriksaan  kepada dokter
           2. Kolaborasi dengan dokter
              Advice dokter :
              Induksi persalinan ½ ampul (5 IU)Drip dalam cairan infus D5%
3.  Beri informe concent sebagai  bukti tertulis klien dan keluarganya menyetujui tindakan medis yang
akan dilakukan.
4. Melaksanakan advis dr.Hendratmo.SpOG
5.  Observasi Kemajuan Persalinan
6. Dokumentasikan hasil Asuhan

EVALUASI                           Tanggal 14-7-2010 pukul 05.10

1. Hasil pemeriksaan telah diberitahu kepada dokter
2. Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter
3. Informet concent telah di berikan dan pasien menyetujui tindakan induksi
4. Advice dokter telah dilakukan
5. Kemajuan persalinan telah di observasi
6. Hasil Asuhan telah didokumentasikan

Tanggal TTV Induks His DJJ Caira Keterangan

/ jam i n
+/ Frekuens Duras +/ Frekuens
- i i - i
14/7/10 TD:130/70 10 IU + 3x/10mnt 40” + 134x/mnt D5 8tpm
05.10 N:84
R:24
S:36
14/7/10 + 4x/10mnt 40” + 134x/mnt D5 12tpm
05.40
14/7/10 + 4x/10mnt 40” + 136x/mnt D5 16tpm
06.10
14/7/10 + 4x/10mnt 45” + 136x/mnt D5 20tpm
06.40

14/7/10 + 4x/10mnt 50” + 133x/mnt D5 24tpm

07.10

DATA PERKEMBANGAN  IV          Tanggal  14-7-2010 pukul 07.10WIB

     S   :    Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan sakit, tersasa ingin    BAB, ingin meneran
      O  :    KU    : Cukup, kesadaran :Compos mentis
              DJJ    :133x/mnt
              Inspeksi :.Dorongan ingin meneran,tekanan anus perineum menonjol
                                          Vulva dan anus membuka
      VT  :Portio tidak teraba,ᴓ  Lengkap, ketuban pecah,penurunan kepala0/5 bagian, UUK jam 12
     A  :    NY.P  G1P0A0 umur 27 tahun,hamil 41 minggu ,janin tunggal hidup intra uteri letak memanjang 
preskep,puki,penurunan  kepala 0/5 bagian  Kala II dng induksi persalianan
P   :    1. Beritahu hasil pemeriksaan, pada dokter,Ibu dan keluarga
              2.  Beri Nutrisi diantara dua his
3.  Beri dukungan pada ibu dan keluarga anjurkan Ibu berdoa
4.  Menganjurkan Ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk meneran
5.  Pimpinan  Ibu meneran jika ada his
6.  Pantau kemajuan persalinan
       7.  Beri dukungan moril pada ibu dan keluarga,bahwa persalinananya akan lancar jika ibu menuruti
apa yang dianjurkan bidan
         
EVALUASI           Tanggal 14-7-2010 pukul 08.40 WIB
              1.  Hasil pemeriksaan, pada dokter,Ibu dan keluarga
              2.  Nutrisi telah di berikan diantara dua his
3.  Dukungan pada ibu dan keluarga telah diberikan dan ibu bersedia untuk berdoa
4.  Ibu sudah  memilih posisi yang nyaman untuk meneran
5.  Ibu telah dipimpin meneran jika ada his
6. Kemajuan persalinan telah di pantau
       7.  Dukungan moril pada ibu dan keluarga telah di berikan,bahwa persalinananya akan lancar jika ibu
menuruti apa yang dianjurkan bidan
         
DATA PERKEMBANGAN  V         Tanggal 14-7-2010 pukul 08.40 WIB
S   :    Ibu mengatakan sudah lelah dan tidak kuat lagi untuk mengejan
O  :    KU   : Lemah             
             VT    : ᴓ  Lengkap
             KK   : Pecah
    TTV  :TD   :130/90mmHg
              N                 :86x/mnt
              S                  :37,5ᵒC
A  :    NY.P  G1P0A0 umur 27 tahun,hamil 41 minggu ,janin tunggal hidup intra uteri letak memanjang 
preskep,puki,penurunan  kepala 0/5 bagian  Kala II  dengan Inertia Uteri
P   :    1. Beritahu  hasil  pemeriksaan  pada dokter
          2.  Kolaborasi dengan dokter  untuk  tindakan Vaccum Ekstraksi
          3.  Beri Informet concent pada ibu dan keluarga untuk  tindakan Vacum Ekstraksi                           
          4.  Persiapkan  Perlengkapan  Vaccum  Ekstraksi
         Persiapkan ibu dalam posisi litotomi.
         Kosongkan kandung kemih dan rektum
         Bersihkan vulva dan perineum dengan antiseptik
         Beri infus
          Siapkan alat-alat yang diperlukan                                  
          5.Siapkan  Perlengkapan  Kebutuhan Ibu dan  Bayi
                Kebutuhan  Ibu : 1 stel  pakaian  bersih  2 kain  jarik  dan  underpath
                Kebutuhan  Bayi : 1 stel pakaian  bayi berupa: gurita ,celana bayi/popok
                                                         Sarung tangan  dan  kaki 2 buah gedong, topi bayi
                                                         Injeksi  Vit  K

EVALUASI           Tanggal  14-7-2010     Pukul 10.00 WIB

1. Hasil pemeriksaan telah diberitahukan  kepada dokter
2. Telah dilakukan  kolaborasi dengan dokter untuk  tindakan  Vaccum  Ekstraksi
3. Pasien menyetujui Tindakan Vacum Ekstraksi
4. Persiapan  Vaccum  Ekstraksi  telah  disiapkan dan Vacum Ekstraksi telah berjalan dengan lancer
5. Perlengkapan  Ibu  dan  Bayi telah disiapkan.
6. Ibu sudah dibersihkan dan sudah di pakaikan baju,dan anak telah dipakaikan baju,gedong dan sudah
dihangatkan

DATA  PERKEMBANGAN  VI      Tanggal 14-7-2010      Pukul 10.00 WIB

S   :    Ibu mengatakan  sudah  lega dan senang  atas kelahiran  bayinya
O  :    KU    : Cukup
          TTV  : TD : 130/70mmHg
                        N :80x/mnt
                        R:20x/mnt
                        S:37,5ᵒC
A  :    NY.P  G1P0A0 umur 27 tahun  post Vaccum  Ekstraksi
P   :    1. Observasi KU dan  TTV
              2. Berikan  makan  dan  minum
     3. Berikan terapi  Sesuai advis dokter
                                         clinek  3x1
vocefa 2x1
Pospargin 3x1
Milmor 3x1
Negobion 1x1
EVALUASI
KU    : Cukup
TTV  : TD : 130/70mmHg
              N :80x/mnt
              R:20x/mnt
              S:37,5ᵒC
     Ibu bersedia makan dan minum
     Ibu bersedia minum obat yang telah di berikan bidan
Bayi telah lahir dengan  Vaccum Ekstraksi Pada Tanggal 14-7-2010  Pukul 10.00 WIB, BB :3150gr  PB :
50cm , APGAR SCORE 7/8/9
Plasenta  Lahir spontan  Jam 10.05 WIB kesan  lengkap,perdarahan  ± 200 cc Heating Perinium  Derajat
III
 PENILAIAN APGAR SCORE

Kategori 1 Menit 5 Menit 10 Menit

1.  Warna kulit 2 2 2

2.  Frekuensi nadi 1 2 2

3.  Reaksi rangsangan 2 1 2

4.  Tonus otot 1 2 2
5.  Pernafasan 1 1 1
Jumlah 7 8 9

     Kala IV
  Tanggal                      : 14-7-2006      Jam : 10.20 ( 2 jam PP)
  TFU                           : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus       : baik
Perdarahan                : sedikit (±50 cc)
Tanda-tanda vital      : TD: 130/70 mmHg
                                              N: 80 x/mnt
             S: 375°C                                 
            R: 20x/mnt

3.3.            EVALUASI
       Catatan perkembangan masa nifas (6 jam PP)
       Tanggal : 14-7-2010                Jam : 16.20
       S     :    Ibu mengatakan  perut  terasa mules, mengeluh keluar darah sedikit
       O    :    TD: 130/70 mmHg                  S: 368 °C
                   N: 80x/menit   RR: 20x/menit
                   TFU: 2 jari bawah pusat
                   Kontraksi        : baik, teraba keras dan globuler
                   Perdarahan      : 50 cc
                   Luka jahitan    : masih basah, bersih dikompres betadin
       A    :    P1  6 jam PP  
       P     :    -        Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
                            TD: 130/80 mmHg                     S: 368 °C
                            N: 80x/menit                              RR: 20x/menit
                            TFU: 1 jari bawah pusat                                                                                     Kontraksi:
baik, teraba keras dan globuler
                            Perdarahan : 50 cc
                   -       Berikan KIE tentang:
                   -                  mobilisasi dini
                   -                  personal hygiene
                   -                  nutrisi
                   -                  tanda bahaya nifas
                  

 From :Ambar Andono

Diposting oleh CABI (Catatan Bidan Ambar) di Senin, November 01, 2010   
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Tidak ada komentar:
Posting Komentar