Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Layanan Kesehatan

Kepada
Yth.Kepala Dinas Penanaman
Modal Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
di-
Jember
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Jumaatin Nurul Arsi
NIRA PPNI : 35090482703
Tempat tanggal lahir : Samalantan, 16 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKES Surya Mitra Husada
Tahun Lulus : 2018
Nomor Surat Ijin Perawat :-
Tempat Bekerja/Instansi : Klinik Pratama Sahaduta
Alamat Rumah : Dsn. Gunung Lincing, Rt/Rw 002/004 Ds. Gunungsari, Kec.
Umbulsari
No HP : 085257739028
Alamat Praktek Lama : Ruko Tanggul Square 12-15
Alamat Praktek Baru : Jl. Salak No.68 Tanggul Kulon
Telp. Praktek :-
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*)

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (Baru/Perpanjang)*
sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 TAHUN 2013 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 5, Saya lampirkan :
1. Surat Permohonan SIPP Layanan Kesehatan bermaterai
2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan legalisir
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar (dasar kuning memakai
batik Nasional PPNI)
5. Surat keterangan kerja dari pimpinan sarana tempat kerja
6. Rekomendasi dari Organisasi profesi komisariat
7. Rekomendasi dari Organisasi profesi kabupaten
8. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten
9. Melampirkan surat izin praktik perawat yang lama asli (kusus perpanjang)
10. Foto copy KTP 1 lembar
11. Foto copy KTA 1 lembar
12. Foto copy BPJS kesehatan 1 lembar
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih

Jember, 15 April 2021

Pemohon
(Jumaatin Nurul Arsi)