Anda di halaman 1dari 16

LANGKAH – LANGKAH PEMBENTUKAN

KOPERASI PRIMER DAN SEKUNDER

1. RAPAT PERSIAPAN PEMBENTUKAN KOPERASI


- MINIMAL DIHADIRI 20 ORANG CALON ANGGOTA UNTUK PRIMER
- MINIMAL DIHADIRI 3 KOPERASI PRIMER UNTUK KOPERASI SEKUNDER
- NAMA KOPERASI HARUS MINIMAL 3 (TIGA ) SUKU KATA SESUAI JENIS
KOPERASI ( KOPERASI PRODUSEN, KOPERASI KONSUMEN KOPERASI
SIMPAN PINJAM DAN KOPERASI JASA ).
- TEMPAT KEDUDUKAN, SYARAT KEANGGOTAAN
- SYARAT PENGURUS DAN PENGAWAS PENUNJUKAN PENGURUS DAN
PENGAWAS.
- KEWAJIBAN ANGGOTA ( BESAR SIMPANAN POKOK DAN WAJIB )
- KEGIATAN USAHA YANG AKAN DILAKSANAKAN
- JANGKA WAKTU KOPERASI
- PEMBAGIAN SISA HASIL USAHA

2. RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI


- NAMA KOPERASI :

3. TEMPAT KEDUDUKAN
Jalan :
RT / RW / Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

4. USAHA / KEGIATAN
Usaha Pokok :
Usaha Penunjang :
-
-
-
-
6. TUJUAN PEMBENTUKAN KOPERASI
- Koperasi bertujuan meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan
masyarakat pada umumnya, sekaligus sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
tatanan perekonomian nasional yang demokratis dan berkeadilan.
-
-

7. JANGKA WAKTU KOPERASI


Terbatas : Tahun
Tidak Terbatas :

8. MODAL SENDIRI KOPERASI


SIMPANAN POKOK : Rp. / Anggota
SIMPANAN WAJIB : Rp. / Anggota / Bulan

Mohon BH
9. KEPENGURUSAN
PENGURUS
KETUA I :
KETUA II :
SEKRETARIS I :
SEKRETARIS II :
BENDAHARA :
MASA JABATAN : TAHUN
PRIODE KEPENGURUSAN : S/D

10. PENGAWAS
KETUA :
ANGGOTA :
ANGGOTA :
MASA JABATAN : TAHUN
PRIODE PENGAWAS : S/D

11. PEMBAGIAN SISA HASIL USAHA


CADANGAN
UNTUK ANGGOTA :
UNTUK PENGURUS :
UNTUK PENGAWAS :
UNTUK KARYAWAN :
DANA PENDIDIKAN :
DANA PEMBANGUNAN DK :
DANA SOSIAL :

12. PENGESAHAN AKTA KOPERASI


Pengajuan Pengesahan Akta Koperasi dilampirkan antara lain :

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ....................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ..................
Kabupaten Kapuas Hulu

--------------------------------, ------------------------------------------
Nomor : / Kop - / / 2017
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pengesahan Bapak Menteri Negara Koperasi dan UKM R.I
Akta Pendirian Koperasi
C/q. Kepala Dinas Koperasi Usaha Kecil Menengah
dan Perdagangan Kab. Kapuas Hulu

Di –
Putussibau

Dengan Hormat .
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi ................................“ -------------------------“
dicatat dan mendapat Pengesahan Akta Pendirian / Badan Hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
1. 1 ( Satu ) Lembar Surat Keterangan persetujuan penggunaan nama oleh Pejabat.
2. 1 ( Satu ) lembar surat kuasa pendiri
3. 1 ( satu ) lembar Surat Keterangan berdomisili dari Kepala Desa / Lurah.
4. 2 ( dua ) rangkap Akta Pendirian Koperasi dan ditanda tangani Notaris, satu diantaranya
bermaterai cukup.
5. 2 ( dua ) rangkap Data Akta Pendirian Koperasi.
6. 2 ( dua ) rangkap Nutulen Rapat Pembentukan Koperasi.
7. 2 ( dua ) rangkap Berita Acara Rapat Pembentukan.
8. 2 ( dua ) rangkap Bukti jumlah setoran simpanan pokok dan simpanan wajib sebagai modal awal
9. 2 ( dua ) rangkap Neraca Awal Koperasi.
10. 2 ( dua ) rangkap Rencana Kerja dan Rencana Pendapatan dan Belanja Koperasi minimal 3 tahun
kedepan.
11. 2.( dua ) rangkap Rencana Kerja Simpan Pinjam
12. 2 ( dua ) rangkap Susunan Pengurus dan Pengawas Koperasi.
13. 2 ( dua ) rangkap bio data / Riwayat Hidup Pengelola Simpan Pinjam.
14. 2 ( dua ) rangkap sarana usaha yang dimiliki khusus simpan pinjam.
15. 2 ( dua ) rangka Surat Permohonan Ijin Usaha Simpan Pinjam / Unit Simpan Pinjam
16. 2 ( dua ) rangkap Daftar Hadir Rapat Pembentukan Koperasi.
17. 2 ( dua ) rangkap Fotocopy KTP para Pendiri Koperasi
18. Rekomendasi Camat.

Sesuai dengan ketentuan Undang – Undang Nomor : 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian, maka
kami mengharapkan agar Koperasi kami diakui sebagai Badan Hukum.

Demikian agar menjadi maklum, untuk itu diucapkan terima kasih.

Kuasa Pendiri,
Materi 6000

-------------------------------------

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ...................
Kabupaten Kapuas Hulu

DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI

Nama Koperasi :

Tempat Kedudukan :
RT / RW /Dsn / Ds / Kel :
Kecamatan :
Kabupaten : Kapuas Hulu

Jenis Koperasi :

Para Pendiri ( Terlampir di Daftar Hadir )

Koperasi didirikan : Dengan Jangka waktu terbatas / tidak terbatas *)

Jika dengan jangka waktu terbatas, didirikan untuk jangka waktu : ( ) Tahun

Maksud dan Tujuan Koperasi :

- …………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………..

Kegiatan Usaha

- ………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………

Modal Koperasi
Simpanan Pokok sebesar : Rp ( ) / anggota
Simpanan Wajib sebesar : Rp ( ) / anggota / bulan

Pemanggilan Rapat Anggota

Jangka waktu pemanggilan Rapat Anggota : hari sebelum tanggal rapat


Jangka waktu pemanggilan RAT : hari sebelum tanggal rapat
Jangka waktu pemanggilan RA luar biasa : hari sebelum tanggal rapat

Cara Pemangilan Rapat Anggota : Surat tercatat / atau Surat Kabar Harian

Tempat Rapat Anggota :

Mohon BH
Korum Rapat dan Persyaratan sahnya keputusan :

No Rapat Anggota Korum Keputusan

a. Rapat Anggota :
Penggabungan Koperasi :
Pembubabaran Koperasi :

b. Rapat Anggota Tahunan ( RAT ) :

c. Rapat Anggota Perubahan :


Anggaran Dasar

d. Rapat Angota Luar Biasa :

Kepengurusan Koperasi
Tatacara Pencalonan :
Syarat-syarat pengangkatan :
Periode Pengurus : ( ) tahun.
Jumlah Pengurus : ( ) orang

Kepengawasan Koperasi
Tatacara Pencalonan
Syarat-syarat pengangkatan :
Periode Pengawas : ( ) tahun.
Jumlah Pengawas : ( ) orang

Demikian Data Akta Pendirian Koperasi ini dibuat dengan sebenarnya

*) coret yang tidak perlu

Kuasa Pendiri,

--------------------------------------

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ..................
Kabupaten Kapuas Hulu

NOTULEN RAPAT ANGGOTA

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pimpinan Rapat :
Peserta Rapat : ( ) orang.
Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh orang peserta dengan
Pimpinan Rapat yang dipilih oleh peserta Rapat : Sdr.

Pimpinan Rapat menyampaikan agenda acara rapat sebagai berikut :


( Membahas ADK/ART )
( Simpanan Pokok / Wajib )
( Usaha Pokok /Penunjang )
( Pembagian SHU )
( Alamat / Tmpt Kedudukan)
( Pemilihan Pengurus dan Pengawas)
( Dan lain-lain )

Peserta Rapat masing – masing menyampaikan


1.
2.
3.
Peserta Rapat menyampaikan usul
1.
2.
3.
4.

Pemimpin Rapat menyampaikan kesimpulan akhir Rapat


1.
2.
3.
4.
Pembagian Sisa Hasil Usaha ( SHU ) / Keuntungan usaha koperasi sbb :
a. Untuk dana cadangan
-Cadangan Umum : %
-Cadangan Resiko : %
b. Untuk anggota : %
c. Untuk Pengurus dan Pengawas : %
d. Untuk dana pendidikan : %
e. Untuk dana social : %
f. Untuk dana pembangunan daerah kerja : %

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta biacara, maka Pemimpin Rapat menutup
rapat pada Jam Wiba.

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Wakil Peserta Rapat Pemimpin Rapat

--------------------- ---------------------

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ..................
Kabupaten Kapuas Hulu

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN


KOPERASI ........................ " .........................................."

Pada Hari ini, ........... Tanggal .......... Bulan .......... Tahun Dua Ribu Lima Belas , Waktu Pukul ..........
Wib sampai dengan pukul ......... Wib, telah diadakan Rapat Pembentukan Keperasi ........................
" ..................... " bertempat di .............................. Jalan .................. No. ........, Kelurahan / Desa ............,
Kecamatan ................., dan untuk selanjutnya disebut Koperasi, yang dihadiri oleh .......... (....................)
orang anggota koperasi.
Tuan / Sdr. ................ yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat, membuka
Rapat Anggota dan memberitahukan :

- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir sebanyak ........... (....................) orang anggota dari
anggota Koperasi.
- Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi adalah :

1. Menyetujui nama Koperasi ................... " .................................................. "

2. Menyetujui kedudukan/alamat : di ..............................................., Jalan ................... No. ...........,


Kelurahan/Desa ..........................., Kecamatan ..........................., Kabupaten Kapuas Hulu.

3. Menyetujui jenis : .....................................................................

4. Menyetujui besaran Simpanan :


- Simpanan Pokok Anggota Rp. ...................,- x .......... orang = Rp. .................,-
- Simpanan Wajib Anggota Rp. ............ / Bulan

5. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas ( terlampir )

6.Menyetujui masa kerja pengawas ........ (.............) tahun dan pengurus ....... (........ ) tahun

7. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi ................... " ............................................... "

8. Menyetujui untuk mengangkat / menetapkan pengawas dan pengurus sebagai terlampir

Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk dan
memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

1. Nama : ............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
No. KTP :

2. Nama : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
No. KTP :

Mohon BH
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril dihadapan notaris, oleh
karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup Rapat pada
jam ............ WIB (Waktu Indonesia Barat).
Perwakilan dari Dinas Koperasi Usaha Kecil Menengah dan Perdagangan Kabupaten Kapuas Hulu :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Berita Acara Pembentukan Koperasi .................... " ................................ " sesuai dengan ketentuan
Peraturan Undang-Undang Koperasi No. 25 Tahun 1992.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan untuk diketahui oleh semua Anggota Pengurus Koperasi dan
Instansi Terkait yang berkenaan dengan Pembinaan.

PENGURUS KOPERASI ......................... " .................................. "

Ketua, Sekretaris

.................................. ...............................

Perwakilan dari Dinas Koperasi UKM dan Perdagangan


Kabupaten Kapuas Hulu

-----------------------------

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ............................
Kabupaten Kapuas Hulu

SURAT BUKTI PENYETORAN MODAL

Bersama ini kami atas nama atau Kuasa Pendiri Koperasi .................. yang berkedudukan ........... RT /RW/
Dusun /Desa / Kec. / Kab : ................................................................................................. ..........................

Nama : ........................................................... ( Ketua ) Pengurus

Nama : .......................................................... (Wakil Ketua ) Pengurus

Nama : ........................................................... ( Sekretaris ) Pengurus

Nama : .......................................................... ( Wakil Sekretaris ) Pengurus

Nama : ........................................................... ( Bendahara ) Pengurus

Nama : ........................................................... ( Ketua ) Pengawas

Nama : .......................................................... ( Anggota ) Pengawas

Nama : ........................................................... ( Anggota )

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka pembentukan koperasi, kami selaku
Pengurus dan Pengawas sebagai Kuasa Pendiri Koperasi ........................ telah mengumpulkan Dana
untuk modal usaha yang diperoleh dari :

Simpanan Pokok sejumlah : Rp


Simpanan Wajib sejumlah : Rp
Simpanan Lain sejumlah : Rp
Pinjaman sejumlah : Rp
Donasi / Hibah sejumlah : Rp
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jumlah Dana sebesar : Rp

dengan hurup ( .............................................................................................................................................................. )


Modal tersebut dalam bentuk uang tunai yang disimpan oleh Bendahara untuk digunakan sebagai
Modal Awal kegiatan usaha koperasi ...............................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pengurus Pengawas

1.--------------------- ( ) 1. ---------------------( )
2.-------------------- ( ) 2. -------------------- ( )
3.-------------------- ( ) 3. -------------------- ( )
4.-------------------- ( )
5.-------------------- ( )

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ............................
Kabupaten Kapuas Hulu

NERACA AWAL
KOPERASI --------------------------------------

No Aktiva Jumlah No Pasiva Jumlah

I Aktiva Lancar I Pasiva Lancar


1 Kas 1 Simpanan Lainnya
2 Bank 2 Hutang

II Penyertaan II Modal Sendiri


1 Penyertaan pada 1 Simpanan Pokok
2 Simpanan Wajib
III Aktiva Tetap 3 Donasi / Hibah
1 Tanah
Kendaraan

Jumlah Jumlah

Pengurus, Bendahara, Sekretaris,

---------------------------------- -------------------------------------- --------------------------------------

10

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan .................
Kabupaten Kapuas Hulu

RENCANA KERJA RENCANA PENDAPAT DAN BELANJA KOPERASI


SELAMA 3 ( TIGA ) TAHUN
KOPERASI ---------------------------------------------------------

NO URAIAN TAHUN I TAHUN II TAHUN III KETERANGAN

1 Pendapat Kotor
2 Biaya - biaya
-
-
-
3 SHU
Sebelum pajak

4 Organisasi
- 16 Buku Administrasi
- Pengurusan SIUP, SITU
TDP dan NPWP
-

5 Usaha
- Usaha Pokok
- Usaha Penunjang
-
-
-
6 Pemodalan
- Simpanan Pokok
- Simpanan Wajib
- Simpanan Sukarela

Pengurus ----------------------------------

Ketua, Sekretaris,

------------------------------------------ ---------------------------------------------

11

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan .................
Kabupaten Kapuas Hulu

RENCANA KEGIATAN
SIMPAN PINJAM SELAMA 3 ( TIGA ) TAHUN
KOPERASI ---------------------------------------------------------

NO URAIAN TAHUN I TAHUN II TAHUN III KETERANGAN

1 Pemberian Pinjaman
2 Angsuran Pinjaman
3 Pinjaman yang diberikan

Bunga Pinjaman ( % )
Tetap / Menurun *)

4 Biaya / Beban
Alat tulis Kantor
Honor Pengelola
Transportasi
Biaya listrik
Biaya eventaris
Biaya
Biaya

5 Jumlah biaya / beban

6 Sisa Hasil Usaha ( SHU )


Sebelum Pajak

Pengurus ----------------------------------

Ketua, Sekretaris,

---------------------------------------- ---------------------------------------

Catatan : Khusus Koperasi Simpan Pinjam / Unit Simpan Pinjam

12

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ..................
Kabupaten Kapuas Hulu

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS


KOPERASI-----------------------------------------

No Jabatan Nama Umur Pendidikan


I Pengurus
1 Ketua

2 Wakil KetuaI

3 Sekretaris

4 Wakil Sekretaris

5 Bendahara

II Pengawas
1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

Keterangan :
Susunan Pengurus dan Pengawas tersebut diatas diangkat berdasarkan Keputusan Rapat Anggota yang
dilaksanakan pada Hari ...................... Tanggal .............. Bulan .................... Tahun .................. dengan ketentuan
sebagai berikut :

Masa Jabatan Pengurus selama : Tahun ( s/d )


Masa Jabatan Pengawas selama : Tahun ( s/d )

Pengurus ----------------------------------

Ketua, Sekretaris,

------------------------------- -----------------------------------

13

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan .................
Kabupaten Kapuas Hulu

DAFTAR SARANA USAHA


SIMPAN PINJAM
KOPERASI --------------------------------------

No Sarana Usaha Jumlah Harga Jumlah Keterangan


Yang dimiliki Sarana Satuan Nilai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pengurus .............................

Ketua, Sekretaris,

---------------------------------- ----------------------------

Catatan : Khusus Koperasi Simpan Pinjam / Unit Simpan Pinjam

14

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ............................
Kabupaten Kapuas Hulu

BIO DATA / RIWAYAT HIDUP / PENGURUS / PENGAWAS


KOPERASI-----------------------------------------

5. N a m a :

6. Tempat dan Tanggal Lahir :

7. Jenis Kelamin :

8. Agama :

9. Pendidikan Terakhir :

10. Alamat :

11. Diklat yang pernah diikuti :

No Nama Pendidikan Tempat Tanggal Pelaksanaan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Demikian Bio Data / Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Pengurus Koperasi Pembuat Bio Data

------------------------------------- -------------------------------------------

Catatan : Khusus Koperasi Simpan Pinjam / Unit Simpan Pinjam

15

Mohon BH
KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ...................
Kabupaten Kapuas Hulu

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI


KOPERASI ---------------------------“ ------------------------------------------------- “-
PADA HARI : --------------------TGL.-----------------------------------------

NO NAMA UMUR L/P PDDK PEKERJAAN ALAMAT TANDA TANGAN


1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

Dst Dst.

Pemimpin Rapat Pembuat Daftar Hadir

-------------------- -----------------------

16

Mohon BH