7/26/2019 Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas (rev 8 jan 2014).

doc

PETUNJUK PENGISIAN
REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas
adalah Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan. Apabila Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan
belum ditetapkan di puskesmas tersebut maka yang mengambil alih tanggung jawab ini adalah Perawat

Koordinator Perkesmas.

II. Pengisian Form

o Desa/ Kelurahan  Diisi dengan nama desa/ kelurahan yang dikelola
o Puskesmas  Diisi dengan nama puskesmas tempat bekerja
o Prwt PJ Darbin  Diisi dengan nama perawat penanggung jawab daerah binaan
o Kolom !  Diisi dengan nomor urut keluarga binaan yang didata
o Kolom "  Diisi dengan nomor indeks keluarga sesuai dengan kode wilayah puskesmas
masing#masing dan menggambarkan tempat tinggal keluarga yang menjadi
sasaran binaan. $ontoh %%/&' menjelaskan kelurahan %ebet %imur( R) &'
o Kolom *  Diisi dengan nama Kepala Keluarga +KK,
o Kolom -  Diisi dengan umur KK( dalam satuan tahun
o Kolom '  Diisi dengan keterangan alamat rumah tempat tinggal keluarga binaan dan
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-register-kohort-keluarga-binaan-perkesmas-rev-8-jan-2014doc 1/4
nomor telepon/ ponsel yang bisa dihubungi
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas (rev 8 jan 2014).doc

  Asma
o Kolom !0  Diisi dengan tanda 6eklist +7, bila bila anggota keluarga termasuk dalam kode
 : 4 masalah
masalah kesehatan
kesehatan selain dalam
lingkungan( ruang
perilaku lingkup
hidup kode A s.d. . $ontoh
tidak sehat

)aktu Kunjungan dan <asil Pembinaan Berdasarkan %ingkat Kemandirian Keluarga berisi waktu
pelaksanaan kegiatan dan hasil kunjungan yang dilakukan oleh %im Perkesmas. <asil yang dimaksud disini
adalah penilaian perawat terhadap tingkat kemandirian keluarga setelah dibina berdasarkan standar kriteria
yang telah ditetapkan setelah perawat melakukan asuhan keperawatan.

o
Kolom !1("&(""("-("("1  %im
DiisiPerkesmas
dengan tanggal dankeluarga
kepada bulan kunjungan yang telah
binaan. $ontoh 2/!&dilakukan
berarti 2 oleh
ktober adalah waktu kunjungan. 5tandar minimal frekuensi
kunjungan ke keluarga binaan adalah empat +-, kali per keluarga.
o Kolom !2("!("*("'("0("2  Diisi dengan angka romawi tingkat kemandirian keluarga. $ontoh =
berarti nilai keluarga ada di posisi K8#=. Pengukuran kemandirian
keluarga dilakukan oleh perawat selama asuhan keperawatan
diberikan +kunjungan rumah,( dinilai berdasarkan kriteria yang telah
  ditetapkan
o Kolom *&  Diisi dengan keterangan 3epas Bina apabila keluarga sudah selesai
dibina dari kunjungan perkesmas. Pengertian 3epas Bina
adalah keluarga#keluarga binaan yang telah men6apai leel
K8#=== dengan penge6ualian khusus +ada kondisi khusus
yang mengakibatkan
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-register-kohort-keluarga-binaan-perkesmas-rev-8-jan-2014doc kemampuan keluarga sulit men6apai K8# 2/4
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas (rev 8 jan 2014).doc

4. Tingka Keman!irian Ke"#arga 

Tingka Krieria Keman!irian Ke"#arga 

Keman!irian
Ke"#arga  !. Keluarga menerima ". Keluarga menerima *. Keluarga tahu dan dapat -. Keluarga memanfaatkan '. Keluarga melakukan . Keluarga melakukan 0. Keluarga melakukan
perawat pelayanan kesehatan mengungkapkan fasilitas pelayanan tindakan keperawatan tindakan pen6egahan se6ara tindakan promotif se6a
sesuai ren6ana masalah kesehatannya kesehatan sesuai sederhana sesuai anjuran aktif aktif
keperawatan keluarga se6ara benar anjuran
$e%inisi O&erasiona"' $e%inisi O&erasiona"' $e%inisi O&erasiona"' $e%inisi O&erasiona"' $e%inisi O&erasiona"' $e%inisi O&erasiona"' $e%inisi O&erasiona"'
Keluarga menerima Keluarga menyepakati Keluarga dapat Keluarga mengetahui Keluarga dapat melakukan Keluarga dapat melakukan Keluarga dapat melakuk
perawat untuk dilakukan peren6anaan keperawatan menjelaskan masalah fasilitas pelayanan tindakan keperawatan sesuai tindakan pen6egahan se6ara tindakan promosi keseha
asuhan keperawatan dan yang telah dibuat oleh kesehatan prioritas se6ara kesehatan yang dapat dengan peren6anaan aktif terhadap masalah se6ara aktif di keluarga d
keluarga bersedia perawat dan keluarga lengkap +pengertian( dimanfaatkan oleh keluarga keperawatan. kesehatan prioritas. atau masyarakat. $ontoh
menerima kunjungan penyebab( tanda dan dan melakukan kunjungan $ontoh $ontoh •keluarga berbagi
perawat berikutnya gejala( akibat bila tidak sesuai anjuran perawat. patuh minum obat sesuai
• • pen6egahan pengalaman dan
tertangani, anjuran penularan( 6ontoh menutup pengetahuan kesehat
patuh memenuhi terapi diet
• mulut ketika penderita %b kepada orang lain
sesuai anjuran batuk/ bersin +keluarga dan masyar
• mampu melakukan
• kontrol rutin ke •keluarga aktif menera
perawatan sederhana yang fasyankes P<B5 di rumah tangg
sudah diajarkan oleh • modifikasi lingkungan untuk meningkatkan
perawat. $ontoh merawat rumah kesehatan keluarga
luka sederhana • =munisasi •
keluarga mampu
patuh melakukan kontrol
• • taat minum obat menerapkan manajem
pemeriksaan se6ara rutin • taat terapi diet stress( 6ontoh melaku
sesuai anjuran teknik relaksasi# distra
• mampu melakukan
melakukan konsultasi
berbagai upaya kesehatan
se6ara pro aktif( dll
sesuai masalah kesehatan
yang ada dalam anggota
keluarga( 6ontohnya
penggunaan obat tradisional
dan terapi komplementer
untuk pen6egahan penyakit

K8#=  ( (

K8#== ( ( ( ( (
K8#=== ( ( ( ( ( (
K8#=> ( ( ( ( ( ( (

http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-register-kohort-keluarga-binaan-perkesmas-rev-8-jan-2014doc 3/4
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas (rev 8 jan 2014).doc

http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-register-kohort-keluarga-binaan-perkesmas-rev-8-jan-2014doc 4/4