ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H DENGAN PPOK
DI RUANG ICU RS KEN SARAS KAB. SEMARANG

OLEH
DIONYSIA ADVIKASANDHI
NIM : 1908133

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
PPOK adalah penyakit paru kronik dengan karakteristik adanya hambatan aliran
udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial, serta
adanya respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya (GOLD, 2009)
PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok
penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi
terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit yang
membentuk satu kesatuan yang dikenal dengan COPD adalah bronchitis kronis, emfisema
paru-paru dan asthma bronchiale. PPOK merupakan obstruksi saluran pernafasan yang
progresif dan ireversibel, terjadi bersamaan bronkitis kronik, emfisema atau kedua-duanya
(Snider, 2003).

B. PENYEBAB
Secara keseluruhan penyebab terjadinya PPOK tergantung dari jumlah partikel
gas yang dihirup oleh seorang individu selama hidupnya. Partikel gas ini termasuk :
1. asap rokok
a) perokok aktif
b) perokok pasif
2. polusi udara
a) polusi di dalam ruangan- asap rokok - asap kompor
b) polusi di luar ruangan- gas buang kendaraan bermotor- debu jalanan
c) polusi di tempat kerja (bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)
d) infeksi saluran nafas bawah berulang

C. KLASIFIKASI
1. Bronchitis Kronis
a) Definisi
Bronchitis Kronis merupakan gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan
mucus yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk
kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun
berturut – turut (Bruner & Suddarth, 2002).
b) Etiologi
Terdapat 3 jenis penyebab bronchitis yaitu:
 Infeksi : stafilokokus, sterptokokus, pneumokokus, haemophilus influenzae.
 Alergi
 Rangsang : misal asap pabrik, asap mobil, asap rokok dll
c) Manifestasi klinis.
 Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronchi besar, yang mana
akanmeningkatkan produksi mukus.
 Mukus lebih kental
 Kerusakan fungsi cilliary sehingga menurunkan mekanisme pembersihan
mukus. Oleh karena itu, "mucocilliary defence" dari paru mengalami kerusakan
dan meningkatkan kecenderungan untuk terserang infeksi. Ketika infeksi
timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia sehingga
produksi mukus akan meningkat.
 Dinding bronchial meradang dan menebal (seringkali sampai dua kali ketebalan
normal) dan mengganggu aliran udara. Mukus kental ini bersama-sama dengan
produksi mukus yang banyakakan menghambat beberapa aliran udara kecil dan
mempersempit saluran udara besar. Bronchitis kronis mula-mula mempengaruhi
hanya pada bronchus besar, tetapi biasanya seluruh saluran nafas akan terkena.
 Mukus yang kental dan pembesaran bronchus akan mengobstruksi jalan nafas,
terutama selama ekspirasi. Jalan nafas mengalami kollaps, dan udara
terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan
penurunan ventilasi alveolar, hypoxia dan asidosis.
 Klien mengalami kekurangan oksigen jaringan ; ratio ventilasi perfusi abnormal
timbul, dimana terjadi penurunan PaO2. Kerusakan ventilasi dapat juga
meningkatkan nilai PaCO2.
 Klien terlihat cyanosis. Sebagai kompensasi dari hipoxemia, maka terjadi
polisitemia (overproduksi eritrosit). Pada saat penyakit memberat, diproduksi
sejumlah sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonary.
 Selama infeksi klien mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada
RV dan FRC. Jika masalah tersebut tidak ditanggulangi, hypoxemia akan timbul
yang akhirnya menuju penyakit cor pulmonal dan CHF
2. Emfisema
a) Definisi
Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus,
duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar (Bruner & Suddarth, 2002).
b) Etiologi
 Faktor tidak diketahui
 Predisposisi genetic
 Merokok
 Polusi udara
c) Manifestasi klinis
 Dispnea
 Takipnea
 Inspeksi : barrel chest, penggunaan otot bantu pernapasan
 Perkusi : hiperresonan, penurunan fremitus pada seluruh bidang paru
 Auskultasi bunyi napas : krekles, ronchi, perpanjangan ekspirasi
 Hipoksemia
 Hiperkapnia
 Anoreksia
 Penurunan BB
 Kelemahan
3. Asthma Bronchiale
a) Definisi
Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea
dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa
kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari
saluran nafas (Bruner & Suddarth, 2002).
b) Etiologi
 Alergen (debu, bulu binatang, kulit, dll)
 Infeksi saluran nafas
 Stress
 Olahraga (kegiatan jasmani berat)
  Obat-obatan
 Polusi udara
 Lingkungan kerja
 Lain-lain (iklim, bahan pengawet)
c) Manifestasi Klinis
 Dispnea
 Permulaan serangan terdapat sensasi kontriksi dada (dada terasa berat),
 wheezing,
 batuk non produktif
 takikardi
 takipnea

D. MANIFESTASI KLINIS
Batuk merupakan keluhan pertama yang biasanya terjadi pada pasien PPOK.
Batuk bersifat produktif, yang pada awalnya hilang timbul lalu kemudian berlangsung
lama dan sepanjang hari. Batuk disertai dengan produksi sputum yang pada awalnya
sedikit dan mukoid kemudian berubah menjadi banyak dan purulen seiring dengan
semakin bertambahnya parahnya batuk penderita.
Penderita PPOK juga akan mengeluhkan sesak yang berlangsung lama, sepanjang
hari, tidak hanya pada malam hari, dan tidak pernah hilang sama sekali, hal ini
menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas yang menetap. Keluhan sesak inilah yang
biasanya membawa penderita PPOK berobat ke rumah sakit. Sesak dirasakan memberat
saat melakukan aktifitas dan pada saat mengalami eksaserbasi akut.
Gejala-gejala PPOK eksaserbasi akut meliputi:
1. Batuk bertambah berat
2. Produksi sputum bertambah
3. Sputum berubah warna
4. Sesak nafas bertambah berat
5. Bertambahnya keterbatasan aktifitas
6. Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis
7. Penurunan kesadaran
E. KOMPLIKASI
1. Hipoxemia
Hipoxemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari 55 mmHg, dengan
nilai saturasi Oksigen <85%. Pada awalnya klien akan mengalami perubahan mood,
penurunan konsentrasi dan pelupa. Pada tahap lanjut timbul cyanosis.
2. Asidosis Respiratory
Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnia). Tanda yang muncul antara
lain nyeri kepala, fatique, lethargi, dizzines, tachipnea.
3. Infeksi Respiratory
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus, peningkatan
rangsangan otot polos bronchial dan edema mukosa. Terbatasnya aliran udara akan
meningkatkan kerja nafas dan timbulnya dyspnea.
4. Gagal jantung
Terutama kor-pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru), harus diobservasi
terutama pada klien dengan dyspnea berat. Komplikasi ini sering kali berhubungan
dengan bronchitis kronis, tetapi klien dengan emfisema berat juga dapat mengalami
masalah ini.
5. Cardiac Disritmia
Timbul akibat dari hipoxemia, penyakit jantung lain, efek obat atau asidosis respiratory.
6. Status Asmatikus
Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asthma bronchial. Penyakit
ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan dan seringkali tidak berespon
terhadap therapi yang biasa diberikan.Penggunaan otot bantu pernafasan dan distensi
vena leher seringkali terlihat.

F. PATOFISIOLOGI
Saluran napas dan paru berfungsi untuk proses respirasi yaitu pengambilan
oksigen untuk keperluan metabolisme dan pengeluaran karbondioksida dan air sebagai
hasil metabolisme. Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi dan perfusi.
Ventilasi adalah proses masuk dan keluarnya udara dari dalam paru. Difusi adalah
peristiwa pertukaran gas antara alveolus dan pembuluh darah, sedangkan perfusi adalah
distribusi darah yang sudah teroksigenasi. Gangguan ventilasi terdiri dari gangguan
restriksi yaitu gangguan pengembangan paru serta gangguan obstruksi berupa perlambatan
aliran udara di saluran napas. Parameter yang sering dipakai untuk melihat gangguan
restriksi adalah kapasitas vital, sedangkan untuk gangguan obstruksi digunakan parameter
volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1), dan rasio volume ekspirasi paksa detik
pertama terhadap kapasitas vital paksa (VEP1/KVP) (Sherwood, 2001).
Faktor risiko utama dari PPOK adalah merokok. Komponen-komponen asap
rokok merangsang perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus. Selain itu, silia yang
melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan-
perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan silia ini mengganggu sistem eskalator
mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit
dikeluarkan dari saluran napas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian
mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang
menyebabkan edema jaringan. Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat. Timbul
hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang
kental dan adanya peradangan (GOLD, 2009).
Komponen-komponen asap rokok juga merangsang terjadinya peradangan kronik
pada paru.Mediator-mediator peradangan secara progresif merusak struktur-struktur
penunjang di paru. Akibat hilangnya elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus,
maka ventilasi berkurang. Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi
normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah inspirasi. Dengan
demikian, apabila tidak terjadi recoil pasif, maka udara akan terperangkap di dalam paru
dan saluran udara kolaps (GOLD, 2009).
Berbeda dengan asma yang memiliki sel inflamasi predominan berupa eosinofil,
komposisi seluler pada inflamasi saluran napas pada PPOK predominan dimediasi oleh
neutrofil. Asap rokok menginduksi makrofag untuk melepaskan Neutrophil Chemotactic
Factors dan elastase, yang tidak diimbangi dengan antiprotease, sehingga terjadi kerusakan
jaringan (Kamangar, 2010).
Selama eksaserbasi akut, terjadi perburukan pertukaran gas dengan adanya
ketidakseimbangan ventilasi perfusi. Kelainan ventilasi berhubungan dengan adanya
inflamasi jalan napas, edema, bronkokonstriksi, dan hipersekresi mukus.Kelainan perfusi
berhubungan dengan konstriksi hipoksik pada arteriol (Chojnowski, 2003).
G. PATHWAY

Faktor predisposisi

Edema, spasme bronkus, peningkatan secret bronkiolus

Obstruksi bronkiolus awal fase ekspirasi

Bersihan jalan napas tidak efektif

Udara terperangkap dalam alveolus

Suplai O2 jaringan rendah

PaO2 rendah PaCO2 tinggiSesak napas, napas pendek

Kompensasi
kardiovaskuler Gangguan metabolisme jaringan
Gangguan pertukaran gas

Hipoksemia

Hipertensi Metabolisme anaerob

pulmonal Pola napas tidak efektif
Insufisiensi/g
Produksi ATP menurun agal napas
Gagal jantung kanan

Defisit energi

Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Lelah, lemah

Intoleransi aktivitas
Kurang perawatan diri
Gangguan pola tidur
H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan PPOK pada usia lanjut adalah sebagai berikut:
a) Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya segera menghentikan merokok,
menghindari polusi udara.
b) Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.
c) Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi antimikroba
tidak perlu diberikan. Pemberian antimikroba harus tepat sesuai dengan kuman
penyebab infeksi yaitu sesuai hasil uji sensitivitas atau pengobatan empirik.
d) Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Penggunaan
kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi (bronkospasme) masih
kontroversial.
e) Pengobatan simtomatik.
f) Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yang timbul.
g) Pengobatan oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberikan dengan
aliran lambat 1 - 2 liter/menit.
2. Tindakan rehabilitasi yang meliputi:
a) Fisioterapi, terutama bertujuan untuk membantu pengeluaran secret bronkus.
b) Latihan pernapasan, untuk melatih penderita agar bisa melakukan pernapasan yang
paling efektif.
c) Latihan dengan beban oalh raga tertentu, dengan tujuan untuk memulihkan
kesegaran jasmani.
d) Vocational guidance, yaitu usaha yang dilakukan terhadap penderita dapat kembali
mengerjakan pekerjaan semula

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi
a) Pada bronchitis kronik secara radiologis ada beberapa hal yang perlu diperhatikan:
 Tubular shadows atau farm lines terlihat bayangan garis-garis yang parallel,
keluar dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah bayangan
bronkus yang menebal.
 Corak paru yang bertambah
 b) Pada emfisema paru terdapat 2 bentuk kelainan foto dada yaitu:
 Gambaran defisiensi arteri, terjadi overinflasi, pulmonary oligoemia dan bula.
Keadaan ini lebih sering terdapat pada emfisema panlobular dan pink puffer.
 Corakan paru yang bertambah.
 Pemeriksaan faal paru
Pada bronchitis kronik terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR yang
bertambah dan KTP yang normal. Pada emfisema paru terdapat penurunan
VEP1, KV, dan KAEM (kecepatan arum ekspirasi maksimal) atau MEFR
(maximal expiratory flow rate), kenaikan KRF dan VR, sedangkan KTP
bertambah atau normal. Keadaan diatas lebih jelas pada stadium lanjut, sedang
pada stadium dini perubahan hanya pada saluran napas kecil (small airways).
Pada emfisema kapasitas difusi menurun karena permukaan alveoli untuk difusi
berkurang.
2. Analisis gas darah
Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul sianosis, terjadi
vasokonstriksi vaskuler paru dan penambahan eritropoesis. Hipoksia yang kronik
merangsang pembentukan eritropoetin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada
kondisi umur 55-60 tahun polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja lebih
berat dan merupakan salah satu penyebab payah jantung kanan.
3. Pemeriksaan EKG
Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat kor
pulmonal terdapat deviasi aksis kekanan dan P pulmonal pada hantaran II, III, dan aVF.
Voltase QRS rendah Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan V6 rasio R/S kurang dari 1.
Sering terdapat RBBB inkomplet.
4. Kultur sputum, untuk mengetahui petogen penyebab infeksi.
5. Laboratorium darah lengkap

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Aktivitas dan Istirahat
a) Gejala :
 Keletihan, kelelahan, malaise,
  Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas.
 Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
 Dispnea pasa saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
b) Tanda :
 Keletihan
 Gelisah, insomnia
 Kelemahan umum/kehilangan massa otot.
2. Sirkulasi
a) Gejala :
Pembengkakan pada ekstremitas bawah
b) Tanda :
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan frekuensi jantung
 Distensi vena leher
 Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
 Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan
diameterAPdada)
 Warna kulit/membrane mukosa : normal/abu-abu/sianosis; kuku tabuh
dansianosis perifer
 Pucat dapat menunjukkan anemia.
3. Integritas Ego
a) Gejala :
 Peningkatan factor resiko
 Perubahan pola hidup
b) Tanda :
Ansietas, ketakutan, peka rangsang
4. Makanan/ cairan
a) Gejala :
 Mual/muntah
 Nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)
 ketidakmampuan untuk makankarena distress pernafasan
  penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan
menunjukkan edema (bronchitis)
b) Tanda :
 Turgor kulit buruk
 Edema dependen
 Berkeringat
5. Haygine
a) Gejala :
 Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan
aktivitassehari-hari
b) Tanda :
 Kebersihan buruk, bau badan
6. Pernafasan
a) Gejala :
 Nafas pendek (timbul tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada
emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau episode berulangnyasulit nafas
(asma); rasa dada tertekan,m ketidakmampuan untuk bernafas(asma)
 Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun)
selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2tahun. Produksi
sputum (hijau, puith, atau kuning) dapat banyak sekali(bronchitis kronis)
 Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produksi pada tahap dinimeskipun
dapat menjadi produktif (emfisema)
 Riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasandalam
jangka panjang (mis. Rokok sigaret) atau debu/asap (mis.asbes, debu batubara,
rami katun, serbuk gergaji
 Penggunaan oksigen pada malam hari secara terus-menerus.
b) Tanda :
 Pernafasan : biasanya cepat,dapat lambat; fase ekspresi memanjangdengan
mendengkur, nafas bibir (emfisema)
 Penggunaaan otot bantu pernafasan, mis. Meninggikan bahu, melebarkan hidung.
 Dada: gerakan diafragma minimal.
 Bunyi nafas : mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema);menyebar,
lembut atau krekels lembab kasar (bronchitis); ronki, mengisepanjang area paru
 pada ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan
atau tidak adanya bunyi nafas (asma)
 Perkusi : Hiperesonan pada area paru (mis. Jebakan udara denganemfisema);
bunyi pekak pada area paru (mis. Konsolidasi, cairan, mukosa)
 Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus.
 Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku; abbu-abukeseluruhan; warna
merah (bronchitis kronis, “biru mengembung”). Pasiendengan emfisema sedang
sering disebut “pink puffer” karena warna kulitnormal meskipun pertukaran gas
tak normal dan frekuensi pernafasancepat.
 Tabuh pada jari-jari (emfisema)
7. Keamanan
a) Gejala :
 Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat/faktor lingkungan
 Adanya/berulang infeksi
 Kemerahan/berkeringat (asma)
8. Seksualitas
a) Gejala :
 penurunan libido
9. Interaksi Sosial
a) Gejala :
 Hubungan ketergantungan Kurang sistem penndukung
 Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan/orang dekat
 Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik
b) Tanda :
 Ketidakmampuan untuk membuat//mempertahankan suara karena distress
pernafasan
 Keterbatasan mobilitas fisik
 Kelalaian hubungan dengan anggota kelurga lain

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi Yang Tertahan
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 3. Keputusasaan berhubungan dengan Penurunan Kondisi Fisiologis
4. Resiko Hipovolemia berhubungan dengan Kehilangan Cairan Secara Aktif

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N TUJUAN INTERVENSI TTD
O KRITERIA HASIL
DP
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan nafas Dio
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Observasi
diharapkan bersihan jalan nafas 1) Monitor pola nafas
dapat membaik dengan kriteria 2) Monitor bunyi nafas tambahan
hasil: 3) Monitor sputum
 Batuk efektif : 1, ditunjukkan b. Terapeutik
dengan pasien bisa batuk 1) Pertahankan kepatenan jalan
dengan mengeluarkan dahak nafas dengan head-tilt dan chin-
 Produksi sputum : 5, lift
ditunjukkan dengan produksi 2) Posisikan semi fowler atau
dahak berkurang fowler
 Wheezing : 5, ditunjukkan 3) Berikan minum hangat
dengan bunyi nafas mengi 4) Lakukan fisioterapi dada
berkurang 5) Berikan oksigen

 Dipsnea : 5, ditunjukkan c. Edukasi

dengan sesek berkurang 1) Ajarkan teknik batuk efektif

 Ortopnea : 5, ditunjukkan d. Kolaborasi

dengan pasien bisa tidur 1) Kolaborasi pemberian

terlentang dan bersandar bronkodilator, ekspektoran,

 Sulit bicara : 5, ditunjukkan mukolitik

dengan saat berbicara sesek

berkurang
 Sianosis : 5, ditunjukkan
dengan hasil pengukuran O2
dalam batas normal
  Gelisah : 5, ditunjukkan
dengan pasien bisa beristirahat

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Energi Dio

keperawatan selama 3 x 24 jam a. Observasi
diharapkan aktivitas pasien dapat 1) Identifikasi gangguan fungsi
terbantu dengan kriteria hasil: tubuh yang mengakibatkan
 Saturasi oksigen : 5, kelelahan
ditunjukkan dengan hasil 2) Monitor kelelahan fisik dan
SPO2 dalam batas normal emosional
90%- 100% 3) Monitor pola dan jam tidur
 Kemudahan dalam melakukan 4) Monitor lokasi dan
aktivitas sehari-hari : 5, ketidaknyamanan selama
ditunjukkan dengan ADL melakukan aktivitas
pasien dapat terpenuhi b. Terapeutik
 Kekuatan tubuh bagian atas : 1) Sediakan lingkungan nyaman
5, ditunjukkan uji kekuatan dan rendah stimulus
otot meningkat 2) Lakukan latihan rentang gerak

 Kekuatan tubuh bagian bawah pasif dan atau aktif

: 5, ditunjukkan dengan uji 3) Berikan aktivitas distraksi yang

kekuatan otot meningkat menenangkan

 Keluhan lelah : 5, ditunjukkan 4) Fasilitasi duduk di sisi tempat

dengan pasien lebih tenang tidur, jika tidak dapat berpindah

 Aritmia saat aktifitas: 5, atau berjalan

ditunjukkan dengan hasil c. Edukasi

pengukuran EKG membaik 1) Anjurkan tirah baring

2) Anjurkan melakukan aktivitas
 Sianosis : 5, ditunjukkan
secara bertahap
dengan ditunjukkan dengan
3) Anjurkan menghubungi perawat
hasil pengukuran O2 dalam
jika tanda dan gejala kelelahan
batas normal
tidak berkurang
 Tekanan darah : 5,
4) Ajarkan strategi koping untuk
ditunjukkan dengan hasil
mengurangi kelelahan
pengukuran tekanan darah
d. Kolaborasi
dalam batas normal 120/80
 mmHg 1) Kolaborasi dengan ahli gizi
 Frekuensi nafas : 5, tentang cara meningkatkan
ditunjukkan dengan hasil asupan makanan
pengukuran RR dalam batas
normal 20-24 x/menit
 EKG Iskemia : 5, ditunjukkan
dengan hasil pengukuran EKG
membaik
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan Emosional
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Observasi
diharapkan Keputusasaan 1) Identifikasi fungsi marah,
menurun dengan kriteria hasil: frustasi dan amuk bagi pasien
 Keterlibatan dalam aktivitas 2) Identifikasi hal yang telah
perawatan : 5, ditunjukkan memicu emosi
dengan pasien mampu b. Terapeutik
memenuhi ADL dengan 1) Fasilitasi megungkapkan
mandiri dan bantuan perasaan cemas, marah, sedih
 Selera makan : 5, ditunjukkan 2) Buat pernyataan supportif/
dengan pasien mau empati selama fase berduka
menghabiskan porsi makanan 3) Lakukan sentuhan untuk
yang disajikan memberikan dukungan
 Inisiatif : 5, ditunjukkan 4) Tetap bersama pasien dan
dengan pasien kooperatif saat pastikan keamanan selama
komunikasi ansietas

 Afek datar : 5, ditunjukkan c. Edukasi

dengan adanya kontak mata 1) Jelaskan konsekuensi tidak

dan respon saat berkomunikasi menghadapi rasa bersalah dan

 Mengangkat bahu saat bicara : malu

5, ditunjukka dengan pasien 2) Anjurkan mengungkapkan

mampu berkomunikasi dengan perasaan yang dialami

baik 3) Anjurkan mengungkapkan

 Pola tidur : 5, ditunjukkan pengalaman emosional

dengan pasien mengatakan sebelumnya dan pola respon

yang biasa digunakan
 kualitas tidur lebih baik 4) Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
d. Kolaborasi
1) Rujuk untuk konseling, jika
perlu
4. Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Muntah Dio
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Observasi
diharapkan Resiko hipovolemia 1) Identifikasi karakteristik
menurun dengan kriteria hasil: muntah
 Kekuatan Nadi : 5, 2) Periksa volume muntah
ditunjukkan dengan hasil 3) Identifikasi faktor penyebab
pengukuran nadi dalam batas muntah
normal 80-90 x/menit 4) Monitor efek manajemen
 Turgor kulit : 5, ditunjukkan muntah secara menyeluruh
dengan turgor kulit membaik 5) Monitor keseimbangan cairan
 Ortopnea : 5, ditunjukkan dan elektrolit
dengan pasien bisa b. Terapeutik
beraktivitas ringan di atas 1) Kurangi keadaan penyebab
tempat tidur muntah

 dispnea : 5, ditunjukkan 2) Atur posisi untuk mencegah

dengan sesek berkurang aspirasi

 suara nafas tambahan : 5, 3) Pertahankan kepatenan jalan

ditunjukkan dengan suara nafas

nafas mengik berkurang 4) Bersihkan mulut dan hidung

 membran mukosa : 5, c. Edukasi

ditunjukkan dengan mukosa 1) Anjurkan memperbanyak

tidak kering istirahat

2) Ajarkan penggunaan teknik
 Tekanan darah : 5, nonfarmakologis untuk
ditunjukkan dengan hasil mengelola muntah (relaksasi)
pengukuran tekanan darah d. Kolaborasi
dalam batas normal 120/80 1) Kolaborasi pemberian
mmHg
 Suhu tubuh : 5, ditunjukkan antiemetik, jika perlu
dengan hasil pengukuran suhu
dalam batas normal 36- 37˚c
 Kadar Hb : 5, ditunjukkan
dengan hasil laborat Hb dalam
batas normal 14-16 g/dl
 Kadar Ht : 5, ditunjukkan
dengan hasil laboratorium Ht
dalam batas normal (40%-
48%)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2.
Jakarta, EGC.
2. Carpenito Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
3. Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.
4. Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second
Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
5. NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi
6. Price, Sylvia. 2003. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.
7. Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and
Suddarth’s, Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H DENGAN PPOK
DI RUANG ICU RS KEN SARAS KAB. SEMARANG

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. H
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tanggal masuk : 09 April 2021
No Register : 94605xx
Diagnosa Medis : PPOK

B. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK

Pasien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak dan dahak sulit keluar. Sesak nafas
bertambah saat melakukan aktivitas. Pasien mengatakan lebih nyaman saat bernafas
dalam posisi duduk bersandar.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Batuk berdahak dan dahak sulit keluar, suara nafas wheezing
2. BREATHING
pasien sesak nafas, RR : 28x/menit, terdapat retraksi dada, nafas spontan, irama
pernafasan tidak teratur dan dangkal, sianosis, batuk tidak efektif, pada pemeriksaan
auskultasi terdapat bunyi wheezing, gelisah, menggunakan otot bantu pernafasan,
memakai NRM 10 liter/ menit, perkusi hipersonor
3. CIRCULATION
Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 98 x/menit, nadi teraba lemah, suhu 36,7 0 C, akral
dingin, konjuctiva anemis, capillary refill < 3 detik, ekstremitas dingin, tidak ada
distensi vena jugularis
4. DISABILITY
 Kesadaran klien : composmentis, GCS : 15 (E:4, M:6, V:5). Reflek pupil terhadap
cahaya baik +/+, besar pupil kiri kanan isokor 2/2.

5. EKSPOSURE/ ENVIRONMENT/ EVENT

Tidak ada luka jejas,ataupun bekas trauma, tidak ada cidera servikal atau tulang
belakang.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga mengatakan kemarin tanggal 9 April 2021 membawa pasien ke IGD RS Ken
Saras karena pasien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak dan dahak sulit keluar,
batuk berdahak bertambah berat 1 minggu ini sehingga mengganggu aktifitas pasien,
kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk dirawat di ruang ICU untuk
pengawasan, pasien mengatakan badan terasa lemah, sulit untuk berbicara karena
sesak nafas dan lebih nyaman dengan posisi duduk bersandar saat bernafas. Keluarga
mengatakan pasien kesulitan untuk tidur. Saat ini pasien kurang berinisiatif jika diajak
berbicara, lebih sering diam, mengangkat bahu jika diajak bicara, afek datar, gelisah,
tidak mau terlibat dalam aktivitas perawatan dan pasien bergantung pada perawat
2. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RS Ken Saras
karena sesak nafas, obat sudah habis dan pasien tidak mau kontrol dengan rutin.
Keluarga mengatakan pasien seorang perokok berat, biasanya pasien menghabiskan 1
bungkus rokok/ hari, 1 minggu ini pasien sudah berhenti merokok karena merasa
sesak nafas. Pasien tidak mempunyai alergi dan belum pernah operasi, pasien juga
tidak pernah minum alkohol.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah menderita
penyakit seperti yang dialami pasien. Keluarga juga mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, jantung,
asma, maupun hipertensi
4. Anamnesa singkat (AMPLE)
Alergi :Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi
Medikasi :Keluarga mengatakan 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat
di RS Ken Saras karena sesak nafas, obat sudah habis dan
 pasien tidak mau kontrol dengan rutin, pasien merasa putus
asa karena penyakitnya tidak kunjung sembuh
Past ilness :Riwayat PPOK
Last meal :Pasien mengatakan napsu makan menurun, hanya
menghabiskan 3 sendok bubur saja, dan terkadang muntah,
hari ini sudah muntah sebanyak 2x keluar cairan kuning, perut
terasa penuh
Event of injury :batuk berdahak bertambah berat 1 minggu ini sehingga
mengganggu aktifitas pasien
5. Pemeriksaan head to toe
a. Keadaan umum
Lemah, semua aktifitas pasien dibantu oleh perawat.
b. Kesadaran
Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
c. Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36.7 ˚C
SPO2 : 99%
d. Antroprometri
TB 155 cm
BB 55 kg
BBI = ( TB-100)-10% ( TB-100)
= (155-100)-10% (155-100)
= (155-10%-155
= 55-5,5
= 49,5 kg
e. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada uban, rambut rontok, kulit kepala bersih
f. Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya mata kanan
dan kiri positif.
g. Telinga
 Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada penumpukan serumen,
pendengaran baik

h. Hidung
Terdapat secret, tidak terdapat polip.
i. Mulut
Mukosa bibir kering, lidah kotor, gigi tidak lengkap sudah ada yang tanggal
geraham bawah kanan dan kiri
j. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
k. Dada
Paru - paru
I : terdapat retraksi dada, pernapasan spontan, irama pernafasan tidak teratur,
dangkal, sianosis, bernafas menggunakan otot bantu pernafasan, batuk tidak
efektif, RR : 28x/menit
Pa : tidak ada nyeri tekan dada
Pe : perkusi hipersonor
Au : terdengar suara nafas wheezing
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada distensi vena jugularis
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V  2 LMCS
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : tidak ada gallop, maupun murmur
l. Abdomen
I : tidak asites, tidak ada lesi.
Au : Bising usus (+), 24 x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kurang
Pe : Timpani
m. Ekstremitas
Sianosis, akral dingin, tidak edema, tonus otot 4 4
4 4
n. Genitalia
Bersih, tidak ada hemoroid, terpasang kateter
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Tanggal 9 April 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 9,6 13 – 17.5 gr / dl
Leukosit 6,6 4.0 – 11 10^3 / uL
Trombosit 315 150-440 10^3 / uL
Hematokrit 30 39-54 %
Eritrosit 3,03 4.4 – 6.0 10^6 / uL
Laju Endap Darah
I 21 0-20 mmHg
II 67 0-20 mmHg
Hitung Jenis
Basofil 0,5 2–4 %
Eosinofil 2,8 3-5 %
Netrofil 71,6 50 – 70 %
Limfosit 20,8 20 – 40 %
Monosit 4,3 2–8 %
Index Eritrosit
MCV 86,6 82 – 92 Fl
MCH 31,5 27 – 31 pg
MCHC 36,4 32 – 36 g / dL
Golongan Darah
Golongan Darah A
Rhesus Positif
Hemostatis
Masa Perdarahan 3 1–6 menit
Masa Pembekuan 12 10 – 15 menit
Kimia
Billirubin Total 1,41 0,1 – 1,2 mg/dL
Billirubin Direk 0,45 < 0,2 mg/ dL
 Karbohidrat
Glukosa Sewaktu 85 10 – 150 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum Darah 12 17 – 43 mg/dL
Creatinine Darh 0,72 0,5 – 1 mg/dL
Elektrolit & Gas Darah
Natrium 143 136 – 145 mmol/lt
Kalium 3,9 3,5 – 5,1 mmol/lt
Chlorida 108 98 – 107 mmol/lt
Analisa Gas Darah
pH 7,27 7,35 – 7,45
pCO2 51 35 – 45 mmHg
pO2 117 75 – 100 mmHg
SBE -3,8 (-3,0) – (3,0) mmol/L
HCO3- 23,1 22 – 26 mmol/L
TCO2 25 22 – 30 mmol/L
Saturasi O2 99 92 - 96 %
PO2 (A-a), r 285 mmHg
Laktat 1,86 ˚C
O2 90 %
Kesimpulan : Asidosis Respiratorik

2. Hasil EKG Tanggal 9 April 2021

Kesan : Intervention Sinus Tachicardi

3. Hasil Foto Thorax Tanggal 9 April 2021

Kesan :
 Cor tak membesar
 Pulmo : tampak infiltrat/konsolidasi, bronchitis,pleural reaction bilateral

F. TERAPI MEDIS
1. Ceftriaxone 1 x 2gr
2. Methilprednisolon 2 x 125mg
3. Levofloxacin 1 x 750gr
 4. Ranitidine 2 x 50mg
5. Lasix 2 x 1 amp
6. Citicolin 3 x 500mg
7. Neurobion 3 x 1 ampul
8. Amboxol 3 x 1c
9. Aricept 1 x 10mg
10. Asam Folat 1 x 1000mg
11. Nebulizer Pulmicort : Ventolin = 1:1/ 8jam

ANALISA DATA
N TGL/JAM (SIGN/ SYMTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
O
1. 11-04-2021 Ds: Sekresi Yang Bersihan
07.30 - Pasien mengeluh sesak nafas, batuk Tertahan Jalan Nafas
berdahak dan dahak sulit keluar, Tidak Efektif
sesak nafas bertambah saat
melakukan aktivitas.
- Pasien mengatakan lebih nyaman
saat bernafas dalam posisi duduk
bersandar.
- Pasien mengatakan badan terasa
lemah, sulit untuk berbicara karena
sesak nafas
Do :
- TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 28 x/menit
SPO2 : 99%
- irama pernafasan tidak teratur dan
dangkal
- terdapat retraksi dada
- pernapasan spontan
- sianosis
 - batuk tidak efektif
- pada pemeriksaan auskultasi terdapat
bunyi wheezing
- gelisah
- menggunakan otot bantu pernafasan
- perkusi hipersonor
- memakai NRM 10 liter/ menit
- hasil laborat BGA 9 April 2021
kesimpulan : asidosis respiratorik
2. 11-04-2021 Ds : Ketidakseimb Intoleransi
07.30 - Pasien mengeluh sesak nafas dan angan antara Aktivitas
sesak nafas bertambah saat suplai dan
melakukan aktivitas. kebutuhan
- Pasien mengatakan badan terasa oksigen
lemah
Do :
- TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 28 x/menit
- Sianosis
- Tonus otot 4 4
4 4
- Gambaran EKG tanggal 9 April
2021
kesan : Intervention Sinus Tachicardi
3. 11-04-2021 Ds : Penurunan Keputusasaan
07.30 - Pasien merasa putus asa karena Kondisi
penyakitnya tidak kunjung sembuh Fisiologis
- Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
- Keluarga mengatakan pasien
kesulitan untuk tidur
Do :
 - Saat ini pasien kurang berinisiatif
jika diajak berbicara
- lebih sering diam
- mengangkat bahu jika diajak bicara
- afek datar
- tidak mau terlibat dalam aktivitas
perawatan dan pasien bergantung
pada perawat

4. 11-04-2021 Ds : Kehilangan Resiko

07.30 - Pasien mengatakan napsu makan Cairan Secara Hipovolemia
menurun, hanya menghabiskan 3 Aktif
sendok bubur saja, dan terkadang
muntah, hari ini sudah muntah
sebanyak 2x keluar cairan kuning
- Pasien mengatakan perut terasa
penuh
- Pasien mengatakan badan terasa
lemah
Do :
- TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36.7 ˚C
- Turgor kulit kurang
- Mukosa bibir kering
- Akral dingin
- Hasil Laboratorium tanggal 9 April
2021
Ht : 30 %
Hb : 9.6 g/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS
1. 11-04-2021 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan 1
07.30 dengan Sekresi Yang Tertahan
2. 11-04-2021 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan 2
07.30 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
3. 11-04-2021 Keputusasaan berhubungan dengan Penurunan 3
07.30 Kondisi Fisiologis
4. 11-04-2021 Resiko Hipovolemia berhubungan dengan Kehilangan 4
07.30 Cairan Secara Aktif

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TGL TUJUAN INTERVENSI TTD
DP JAM KRITERIA HASIL
1. 11-04-2021 Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan nafas Dio
07.30 keperawatan selama 3 x 24 a. Observasi
jam diharapkan bersihan jalan 1) Monitor pola nafas
nafas dapat membaik dengan 2) Monitor bunyi nafas
kriteria hasil: tambahan
 Batuk efektif : 1, 3) Monitor sputum
ditunjukkan dengan pasien b. Terapeutik
bisa batuk dengan 1) Pertahankan kepatenan
mengeluarkan dahak jalan nafas dengan head-tilt
 Produksi sputum : 5, dan chin-lift
ditunjukkan dengan 2) Posisikan semi fowler atau
produksi dahak berkurang fowler
 Wheezing : 5, ditunjukkan 3) Berikan minum hangat
dengan bunyi nafas mengi 4) Lakukan fisioterapi dada
berkurang 5) Berikan oksigen

 Dipsnea : 5, ditunjukkan c. Edukasi

dengan sesek berkurang 1) Ajarkan teknik batuk

 Ortopnea : 5, ditunjukkan efektif

dengan pasien bisa tidur d. Kolaborasi

terlentang dan bersandar 1) Kolaborasi pemberian

 Sulit bicara : 5, bronkodilator, ekspektoran,

 ditunjukkan dengan saat mukolitik
berbicara sesek berkurang
 Sianosis : 5, ditunjukkan
dengan hasil pengukuran
O2 dalam batas normal
 Gelisah : 5, ditunjukkan
dengan pasien bisa
beristirahat

2. 11-04-2021 Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Energi Dio

07.30 keperawatan selama 3 x 24 a. Observasi
jam diharapkan aktivitas 1) Identifikasi gangguan
pasien dapat terbantu dengan fungsi tubuh yang
kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan
 Saturasi oksigen : 5, 2) Monitor kelelahan fisik dan
ditunjukkan dengan hasil emosional
SPO2 dalam batas normal 3) Monitor pola dan jam tidur
90%- 100% 4) Monitor lokasi dan
 Kemudahan dalam ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
sehari-hari : 5, b. Terapeutik
ditunjukkan dengan ADL 1) Sediakan lingkungan
pasien dapat terpenuhi nyaman dan rendah
 Kekuatan tubuh bagian stimulus
atas : 5, ditunjukkan uji 2) Lakukan latihan rentang
kekuatan otot meningkat gerak pasif dan atau aktif

 Kekuatan tubuh bagian 3) Berikan aktivitas distraksi

bawah : 5, ditunjukkan yang menenangkan

dengan uji kekuatan otot 4) Fasilitasi duduk di sisi

meningkat tempat tidur, jika tidak

 Keluhan lelah : 5, dapat berpindah atau

ditunjukkan dengan pasien berjalan

lebih tenang c. Edukasi

 Aritmia saat aktifitas: 5, 1) Anjurkan tirah baring

 ditunjukkan dengan hasil 2) Anjurkan melakukan
pengukuran EKG aktivitas secara bertahap
membaik 3) Anjurkan menghubungi
 Sianosis : 5, ditunjukkan perawat jika tanda dan
dengan ditunjukkan gejala kelelahan tidak
dengan hasil pengukuran berkurang
O2 dalam batas normal 4) Ajarkan strategi koping
 Tekanan darah : 5, untuk mengurangi
ditunjukkan dengan hasil kelelahan
pengukuran tekanan darah d. Kolaborasi
dalam batas normal 1) Kolaborasi dengan ahli gizi
120/80 mmHg tentang cara meningkatkan
 Frekuensi nafas : 5, asupan makanan
ditunjukkan dengan hasil
pengukuran RR dalam
batas normal 20-24
x/menit
 EKG Iskemia : 5,
ditunjukkan dengan hasil
pengukuran EKG
membaik
3. 11-04-2021 Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan Emosional Dio
07.30 keperawatan selama 3 x 24 a. Observasi
jam diharapkan Keputusasaan 1) Identifikasi fungsi marah,
menurun dengan kriteria frustasi dan amuk bagi
hasil: pasien
 Keterlibatan dalam 2) Identifikasi hal yang telah
aktivitas perawatan : 5, memicu emosi
ditunjukkan dengan b. Terapeutik
pasien mampu memenuhi 1) Fasilitasi megungkapkan
ADL dengan mandiri dan perasaan cemas, marah,
bantuan sedih
 Selera makan : 5, 2) Buat pernyataan supportif/
ditunjukkan dengan pasien empati selama fase berduka
 mau menghabiskan porsi 3) Lakukan sentuhan untuk
makanan yang disajikan memberikan dukungan
 Inisiatif : 5, ditunjukkan 4) Tetap bersama pasien dan
dengan pasien kooperatif pastikan keamanan selama
saat komunikasi ansietas
 Afek datar : 5, ditunjukkan c. Edukasi
dengan adanya kontak 1) Jelaskan konsekuensi tidak
mata dan respon saat menghadapi rasa bersalah
berkomunikasi dan malu
 Mengangkat bahu saat 2) Anjurkan mengungkapkan
bicara : 5, ditunjukka perasaan yang dialami
dengan pasien mampu 3) Anjurkan mengungkapkan
berkomunikasi dengan pengalaman emosional
baik sebelumnya dan pola

 Pola tidur : 5, ditunjukkan respon yang biasa

dengan pasien mengatakan digunakan

kualitas tidur lebih baik 4) Ajarkan penggunaan

mekanisme pertahanan
yang tepat
d. Kolaborasi
1) Rujuk untuk konseling, jika
perlu
4. 11-04-2021 Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Muntah Dio
07.30 keperawatan selama 3 x 24 a. Observasi
jam diharapkan Resiko 1) Identifikasi karakteristik
hipovolemia menurun dengan muntah
kriteria hasil: 2) Periksa volume muntah
 Kekuatan Nadi : 5, 3) Identifikasi faktor
ditunjukkan dengan hasil penyebab muntah
pengukuran nadi dalam 4) Monitor efek manajemen
batas normal 80-90 muntah secara menyeluruh
x/menit 5) Monitor keseimbangan
 Turgor kulit : 5, cairan dan elektrolit
ditunjukkan dengan turgor
 kulit membaik b. Terapeutik
 Ortopnea : 5, ditunjukkan 1) Kurangi keadaan penyebab
dengan pasien bisa muntah
beraktivitas ringan di atas 2) Atur posisi untuk
tempat tidur mencegah aspirasi
 dispnea : 5, ditunjukkan 3) Pertahankan kepatenan
dengan sesek berkurang jalan nafas
 suara nafas tambahan : 5, 4) Bersihkan mulut dan
ditunjukkan dengan suara hidung
nafas mengik berkurang c. Edukasi

 membran mukosa : 5, 1) Anjurkan memperbanyak

ditunjukkan dengan istirahat

mukosa tidak kering 2) Ajarkan penggunaan teknik

nonfarmakologis untuk
 Tekanan darah : 5,
mengelola muntah
ditunjukkan dengan hasil
(relaksasi)
pengukuran tekanan darah
d. Kolaborasi
dalam batas normal
1) Kolaborasi pemberian
120/80 mmHg
antiemetik, jika perlu
 Suhu tubuh : 5,
ditunjukkan dengan hasil
pengukuran suhu dalam
batas normal 36- 37˚c
 Kadar Hb : 5, ditunjukkan
dengan hasil laborat Hb
dalam batas normal 14-16
g/dl
 Kadar Ht : 5, ditunjukkan
dengan hasil laboratorium
Ht dalam batas normal
(40%-48%)

IMPLEMENTASI
N TGL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
O JAM
DP
1 11-04-2021 Memonitor pola nafas, S : Dio
07.45 bunyi nafas tambahan dan - Pasien mengeluh sesak nafas,
batuk berdahak dan dahak sulit
sputum keluar
O:
- irama pernafasan tidak teratur
dan dangkal
- terdapat retraksi dada
- pernapasan spontan
- sianosis
- batuk tidak efektif
- pada pemeriksaan auskultasi
terdapat bunyi wheezing
- menggunakan otot bantu
pernafasan
- memakai NRM 10 liter/ menit
- perkusi hipersonor
4 11-04-2021 Mengidentifikasi faktor S : Dio
08.00 penyebab muntah dan - Pasien mengatakan hari ini
karakteristik muntah sudah muntah sebanyak 2x
keluar cairan kuning
- Pasien mengatakan perut terasa
penuh
O:
- Mukosa bibir kering
- Nafsu makan menurun
2 11-04-2021 Mengidentifikasi gangguan S : Dio
08.15 fungsi tubuh yang - Pasien mengatakan sesak nafas
mengakibatkan kelelahan masih bertambah saat
dan Memonitor lokasi dan melakukan aktivitas.
ketidaknyamanan selama O :
melakukan aktivitas - TTV
 TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 28 x/menit
- Sianosis
1 11-04-2021 memposisikan semi fowler, S : Dio
09.30 memberikan minum hangat - Pasien mengatakan lebih lega
dan oksigen setelah minum air hangat
- Pasien megatakan lebih
nyaman dalam posisi duduk
O:
- Batuk tidak efektif
- RR : 28x/ menit
SPO2 : 100%
2 11-04-2021 menyediakan lingkungan S : Dio
09.40 nyaman dan rendah - Pasien mengatakan lebih
stimulus, serta anjurkan nyaman dengan posisi duduk
untuk beraktivitas bertahap bersandar
O:
- Pasien dalam beraktifitas
masih di bantu perawat
3 11-04-2021 Mengidentifikasi fungsi yg S : Dio
10.00 menyebabkan putusasa dan - Pasien merasa putus asa
memfasilitasi karena penyakitnya tidak
megungkapkan perasaan kunjung sembuh
cemas, marah, sedih O:
- Afek datar
- Pasien mengangkat bahu
ketika diajak bicara
- Kurang berinisiatif
- Lebih sering diam
3 11-04-2021 Menganjurkan S: Dio
10.30 mengungkapkan perasaan - Pasien merasa putus asa
yang dialami karena penyakitnya tidak
kunjung sembuh
O:
 - Afek datar
- Pasien mengangkat bahu
ketika diajak bicara
- Kurang berinisiatif
- Lebih sering diam
4 11-04-2021 mengurangi keadaan S : Dio
11.00 penyebab muntah dan - Pasien mengatakan perut

mengatur posisi untuk masih penuh

mencegah aspirasi O:
- Pasien duduk bersandar
1 11-04-2021 memberikan therapi S : Dio
12.00 kolaboratif nebulizer - Pasien mengatakan masih
pulmicort dan Combivent sesak nafas
O:
- terdapat bunyi wheezing
- menggunakan otot bantu
pernafasan
- setelah mendapat nebulizer
dahak ada yang bisa keluar
1 12-04-2021 memberikan therapi S : Dio
08.00 kolaboratif nebulizer - Pasien mengatakan dahak
pulmicort dan Combiven sudah bisa keluar
O:
- terdapat bunyi wheezing
- menggunakan otot bantu
pernafasan
- setelah mendapat nebulizer
dahak ada yang bisa keluar
4 12-04-2021 mengurangi keadaan S : Dio
08.20 penyebab muntah dan - Pasien mengatakan sesak nafas
membersihkan mulut dan berkurang
hidung
O:
- Mulut dan hidung bersih

1 12-04-2021 memberikan minum hangat S : Dio

09.00 dan mengajarkan tarik nafas - Pasien mengatakan setelah
 dalam serta teknik batuk diajarkan batuk efektif dahak
efektif bisa keluar sedikit
O:
- pasien dapat mempraktekkan
batuk afektif dengan dibantu
keluarga dan perawat
2 12-04-2021 melakukan latihan rentang S : Dio
09.30 gerak pasif dan atau aktif, - Pasien mengatakan sesak nafas
serta memberikan aktivitas sudah berkurang saat
distraksi yang melakukan aktivitas.
menenangkan O:
- Pasien tampak lebih nyaman
saat tarik nafas dalam dalam
posisi bersandar
- Pasien dapat menggerakkan
kedua ekstremitas atas secara
mandiri

4 12-04-2021 menganjurkan S: Dio

10.15 memperbanyak istirahat dan - Pasien nampak kooperatif
mengajarkan penggunaan
O:
teknik nonfarmakologis
untuk mengelola muntah - Pasien tampak lebih nyaman
(relaksasi) saat tarik nafas dalam dalam
posisi bersandar

3 12-04-2021 - membuat pernyataan S: Dio

11.00 supportif/ empati selama - Pasien mengatakan ingin

fase berduka segera keluar dari ruang ICU

- melakukan sentuhan untuk O:

- Pasien kurang berinisiatif
memberikan dukungan
- Lebih sering diam
- mengajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan
yang tepat
1 13-04-2021 memonitor pola nafas dan S : Dio
08.00 bunyi nafas tambahan - Pasien mengatakan sesak nafas
 berkurang, batuk berdahak dan
dahak juga sudah berkurang
O:
- bunyi wheezing berkurang
- memakai NRM 8 liter/ menit
1 13-04-2021 memberikan therapi S : Dio
08.15 kolaboratif nebulizer - Pasien mengatakan dahak
pulmicort dan Combiven sudah bisa keluar
O:
- terdapat bunyi wheezing
- setelah mendapat nebulizer
dahak ada yang bisa keluar
1 13-04-2021 memberikan minum hangat S : Dio
09.00 dan melakukan fisioterapi - Pasien mengatakan sesak nafas
dada dan mengajarkan berkurang, batuk berdahak dan
kembali teknik batuk efektif dahak juga sudah berkurang
O:
- bunyi wheezing berkurang
- Pasien bisa mempraktekkan
teknik batuk efektif
2 13-04-2021 melakukan latihan rentang S : Dio
10.00 gerak pasif dan atau aktif, - Pasien mengatakan sesak nafas
serta memfasilitasi duduk di berkurang saat melakukan
sisi tempat tidur dan tirah aktivitas
baring O:
- Pasien bisa duduk disisi
tempat tidur dan beraktifitas
ringan diatas tempat tidur
dengan bantuan perawat
3 13-04-2021 - membuat pernyataan S : Dio
11.00 supportif/ empati selama - Pasien merasa ingin segera
fase berduka sembuh dan sekarang lebih
- melakukan sentuhan untuk tenang karena ada anak dan
memberikan dukungan keluarganya yang mensupport
- menjelaskan konsekuensi O :
 tidak menghadapi rasa - Pasien dapat mengungkapkan
bersalah dan malu perasaannya
- menganjurkan - lebih berinisiatif saat
mengungkapkan berkomunikasi
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respon
yang biasa digunakan
- mengajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan
yang tepat
4 13-04-2021 mengidentifikasi S: Dio
12.00 karakteristik muntah dan - Pasien mengatakan napsu
volume muntah, serta makan sudah bertambah, hari
megurangi keadaan ini sudah tidak muntah lagi
penyebab muntah dengan - Pasien mengatakan dahak
batuk efektif untuk sudah bisa keluar sedikit2 jadi
mengeluarkan dahak mengurangi rasa mual
O:
- Nafsu makan membaik
- Habis ½ porsi makan
4 13-04-2021 memberikan therapi S : Dio
12.00 kolaborasi ranitidine - Pasien mengatakan nafsu
makan bertambah
O:
- Obat bisa masuk dengan lancar

EVALUASI
NO TGL EVALUASI (SOAP) TTD
DP JAM
1 11-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengeluh masih sesak nafas, batuk berdahak dan
dahak sulit keluar.
O:
- TTV
 TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 28 x/menit
- irama pernafasan tidak teratur dan dangkal
- sianosis
- batuk tidak efektif
- terdapat bunyi wheezing
- gelisah
- menggunakan otot bantu pernafasan
- memakai NRM 10 liter/ menit
- perkusi hipersonor
A:
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1:a(1),2),3)); b(1),2),3),4),5)); c(1)); d(1))
2 11-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengatakan sesak nafas masih bertambah saat
melakukan aktivitas.
O:
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 28 x/menit
- Sianosis
A:
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1:a(1),2),3),4)); b(1),2),3),4)); c(1),2),3),4)); d(1))
3 11-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien merasa putus asa karena penyakitnya tidak
kunjung sembuh
O:
 - Afek datar
- Pasien mengangkat bahu ketika diajak bicara
- Kurang berinisiatif
- Lebih sering diam
A:
Masalah keputusasaan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1:a(1),2)); b(1),2),3),4)); c(1),2),3),4)); d(1))
4 11-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengatakan napsu makan menurun, hari ini sudah
muntah sebanyak 2x keluar cairan kuning
- Pasien mengatakan perut terasa penuh
O:
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36.7 ˚C
- Turgor kulit kurang
- Mukosa bibir kering
A:
Masalah resiko hipovolemia belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1:a(1),2),3),4),5)); b(1),2),3),4)); c(1),2)); d(1))
1 12-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengatakan setelah diajarkan batuk efektif dahak
bisa keluar sedikit
O:
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
 - irama pernafasan tidak teratur dan dangkal
- sianosis
- pasien dapat mempraktekkan batuk afektif dengan
dibantu keluarga dan perawat
- terdapat bunyi wheezing
- gelisah
- memakai NRM 10 liter/ menit
A:
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1:a(1),2),3)); b(1),2),3),4),5)); c(1)); d(1))
2 12-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang saat
melakukan aktivitas.
O:
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
- Sianosis
A:
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1:a(1),2),3),4)); b(1),2),3),4)); c(1),2),3),4)); d(1))
3 12-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien merasa putus asa karena penyakitnya tidak
kunjung sembuh
O:
- Afek datar
- Pasien mengangkat bahu ketika diajak bicara
- Kurang berinisiatif
- Lebih sering diam
 A:
Masalah keputusasaan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1:a(1),2)); b(1),2),3),4)); c(1),2),3),4)); d(1))
4 12-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengatakan napsu makan menurun, hari ini sudah
muntah sebanyak 1x keluar cairan kuning
O:
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu: 36.5 ˚C
- Turgor kulit kurang
- Mukosa bibir kering
A:
Masalah resiko hipovolemia belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1:a(1),2),3),4),5)); b(1),2),3),4)); c(1),2)); d(1))
1 13-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, batuk
berdahak dan dahak juga sudah berkurang
O:
- TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
- Pasien bisa mempraktekkan teknik batuk efektif
- bunyi wheezing berkurang
- memakai NRM 8 liter/ menit
A:
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
 P:
Hentikan intervensi
2 13-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang saat
melakukan aktivitas.
O:
- TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
- Pasien bisa duduk disisi tempat tidur dan beraktifitas
ringan diatas tempat tidur
A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P:
Hentikan intervensi
3 13-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien merasa ingin segera sembuh dan sekarang lebih
tenang karena ada anak dan keluarganya yang
mensupport
O:
- Pasien dapat mengungkapkan perasaannya
- lebih berinisiatif saat berkomunikasi
A:
Masalah keputusasaan teratasi
P:
Hentikan intervensi

4 13-04-2021 S: Dio
14.00 - Pasien mengatakan napsu makan sudah bertambah, hari
ini sudah tidak muntah lagi
- Pasien mengatakan dahak sudah bisa keluar sedikit2 jadi
mengurangi rasa mual
O:
- TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36.5 ˚C
- Turgor kulit kurang
- Mukosa bibir kering
A:
Masalah resiko hipovolemia teratasi
P:
Hentikan intervensi