Formulir Pengajuan Akses Bekerja di Laboratorium Selama Masa

Pandemi Covid-19
Formulir Pengajuan Akses Bekerja di Laboratorium Selama Masa Pandemi Covid-19
Peneliti/Praktikan tidak diperkenankan melaksanakan kegiatan di laboratorium dalam lingkungan
Fakultas UNS tanpa mengisi dan menandatangani dokumen ini secara lengkap.
Identitas Peneliti
Nama : Sonia Ayu Pratiwi
NIP/NIM : I0517080
Alamat : Jl. Kartika 7 No. 12, Ngoresan, Jebres, Surakarta
No. telp. : 081391555754
Judul Penelitian : Ekstraksi Galaktomanan Pada Buah Aren (Arenga Pinnata
Merr.) Sebagai Bahan Alternatif Pengganti Gelatin Hewani
Promotor/pembimbing/PIC : Dr. Ari Diana Susanti, S.T., M.T.
Laboratorium/lokasi kerja : Laboratorium Instruksional I
(sebutkan lokasi kerja/
laboratorium lain yang
akan dipakai)

Demi kesehatan dan keselamatan bersama, saya mengerti dan bersedia melaksanakan hal-hal
sebagai berikut (jika setuju beri tanda √):
1. Mempelajari, mengerti, dan mematuhi secara sungguh-sungguh Protokol √
Keselamatan dan Kesehatan Bekerja di Laboratorium dalam Masa Pandemi
Covid-19, UNS.
2. Semua pekerjaan yang bisa diselesaikan secara daring atau dari rumah √
tetap akan dilaksanakan secara daring dan dilakukan dari rumah.
3. Peneliti yang selama masa tanggap darurat tidak berdomisili di wilayah eks- √
karesidenan Surakarta akan mentaati aturan dari pemda asal, pemda Surakarta
dan peraturan UNS tentang kedatangan kembali mahasiswa ke kampus.
4. Tetap menjaga jarak minimal 2 m, melakukan protokol desinfeksi, dan memakai √
masker selama berada di Lingkungan fakultas Teknik UNS
5. Mentaati aturan pengajuan permohononan izin akses mingguan untuk memasuki √
wilayah kampus FT-UNS.
6. Selalu merencanakan dan mengisi kegiatan harian sebelum masuk laboratorium √
dan melakukan check list kegiatan ketika bekerja di laboratorium.
Check list digunakan sebagai dasar pemberian izin akses periode
7. Bertanggung jawab untuk menyediakan dan memakai Alat Pelindung Diri √
(APD) pribadi selama bekerja di dalam laboratorium. APD berupa: masker,
face shield atau kacamata (bila kondisi khusus), sarung tangan dan hand sanitizer
8. Dalam kondisi sehat atau tidak menunjukkan gejala demam/batuk/gejala flu √
lainnya, dan jika suatu mengalami gejala demam/batuk/gejala flu lainnya
dengan penuh kesadaran untuk tidak melakukan kegiatan di laboratorium dan
melakukan karantina/istirahat mandiri
9. Akan menerima sanksi akademis jika melanggar Protokol Kesehatan, √
Keselamatan dan Kesehatan Bekerja di Laboratorium selama Masa Pandemi
Covid-19, UNS.

1
Dengan ini mengajukan izin akses bekerja/melakukan kegiatan di laboratorium berikut
No Laboratorium Perkiraan akses (dibuat per minggu)
Tanggal mulai Tanggal selesai
1 Laboratorium Instruksional I 26 Agustus 2020 16 Oktober 2020

Rencana kegiatan harian periode 2 (dua) mingguan di laboratorium:

Tanggal Waktu Tempat Kegiatan
(WIB)
26-08- 08.00- Lab. 1 1. Proses Ekstraksi Galaktomanan Pada Kondisi Netral
2020 17.00
27-08- 08.00- Lab. 1 2. Proses Ekstraksi Galaktomanan Pada Kondisi Netral
2020 17.00
28-08- 08.00- Lab. 1 3. Proses Ekstraksi Galaktomanan Pada Kondisi Netral
2020 17.00
31-08- 08.00- Lab. 1 4. Proses Ekstraksi Galaktomanan Pada Kondisi Basa
2020 17.00
01-09- 08.00- Lab. 1 5. Proses Ekstraksi Galaktomanan Pada Kondisi Basa
2020 17.00
02-09- 08.00- Lab. 1 6. Proses Ekstraksi Galaktomanan Pada Kondisi Basa
2020 17.00
03-09- 08.00- Lab. 1 7. Uji Karakteristik Tepung Gelatin Dari Galaktomanan
2020 17.00
04-09- 08.00- Lab. 1 8. Uji Karakteristik Tepung Gelatin Dari Galaktomanan
2020 17.00
07-09- 08.00- Lab. 1 9. Membandingkan Karakteristik Galaktomanan dengan
2020 17.00 Gelatin Sapi
08-09- 08.00- Lab. 1 10. Membandingkan Karakteristik Galaktomanan dengan
2020 17.00 Gelatin Sapi
Surakarta, 24 Agustus 2020

(Sonia Ayu Pratiwi)

LEMBAR PERSETUJUAN
Nama Nama Tanggal Tanda
Jabatan Tangan
1. Tim K3L Aida Nur Ramadhani, S.T., M.T. 25 Agustus
PSTK UNS 2020

2. Kepala Dr.Dwi Ardiana S. , S.T., M.T. 25 Agustus

Laboratorium 2020

3. Dosen 25 Agustus
Pembimbing Dr. Ari Diana Susanti, S.T., M.T. 2020

4. Tim K3L FT 25 Agustus

Fakultas Mujtahid Kaavessina, S.T., M.T., 2020
Ph.D.