Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN MOLLO TENGAH


DESA OELBUBUK
Jln. Baku Sanam No…… Telp...................

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH


Nomor: 37.30.39.01/178/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SOLEMAN NA’U, SH

Jabatan : Kepala Desa

Memberi Keterangan Kepada :

Nama : ORPA RELEVI PA’Y

Tempat, Tanggal Lahir : Oelbubuk, 22 Oktober 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen Protestan

Alamat : RT. 007/ RW.004, Dusun Leun, Desa Oelbubuk,

Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS

Selanjutnya kami memberi keterangan bahwa yang namanya tersebut di atas adalah
benar-benar warga masyarakat Desa Oelbubuk yang berdomisili di RT. 007/ RW.004, Dusun
Leun dan yang bersangkutan belum pernah menikah dengan siapapun dan dimana pun

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Oelbubuk, 03 Desember 2020


Kepala Desa Oelbubuk

SOLEMAN NA’U, SH
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
KECAMATAN MOLLO TENGAH
DESA OELBUBUK
Jln. Baku Sanam No…… Telp...................

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH


Nomor: 37.30.39.01/179/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLEMAN NA’U, SH

Jabatan : Kepala Desa

Memberi Keterangan Kepada :

Nama : FERDINAN NEKEN

Tempat, Tanggal Lahir : Fatu’enon, 14 Februari 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Agama : Kristen Protestan

Alamat : RT. 014/ RW.007, Dusun Fatuenon, Desa Oelbubuk,

Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS

Selanjutnya kami memberi keterangan bahwa yang namanya tersebut di atas adalah
benar-benar warga masyarakat Desa Oelbubuk yang berdomisili di RT. 014/ RW.007 Dusun
Fatenon, dan yang bersangkutan belum pernah menikah dengan siapapun dan dimana pun.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Oelbubuk, 03 Desember 2020


Kepala Desa Oelbubuk

SOLEMAN NA’U, SH
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
KECAMATAN MOLLO TENGAH
DESA OELBUBUK
Jln. Baku Sanam No…… Telp...................

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 37.30.39.01/474.2/180/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SOLEMAN NA’U, SH

Jabatan : KEPALA DESA OELBUBUK

Memberi rekomendasi kepada :


1. Nama : FERDINAN NEKEN
Tempat, Tanggal Lahir : Fatuenon, 14 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PETANI
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 014/ RW.007, Dusun Fatuenon, Desa Oelbubuk
Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS

2. Nama : ORPA RELEVI PAY


Tempat, Tanggal Lahir : Oelbubuk, 22 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 007/ RW.004, Dusun Leun, Desa Oelbubuk,
Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS

Selanjutnya kami memberi Rekomendasi kepada kedua pihak yang namanya tersebut di
atas, untuk dapat membacakan nama mereka melalui Warta Mimbar Gereja Getsemani
Oelbubuk, pada Hari /Tanggal: minggu, 6 Desember 2020 guna mendapat Pelayanan
Pengukuhan dan Pemberkatan Nikah Gereja pada Hari/Tanggal: Minggu, 13 Desember 2020 di
Gereja Getsemani Oelbubuk.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Oelbubuk, 03 Desember 2020
Kepala Desa Oelbubuk,

SOLEMAN NA’U, SH
SURAT KELUASAN ORANG TUA/WALI MEMPELAI LAKI-LAKI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : ALEXANDER NEKEN
Tempat, Tanggal Lahir : Fatuenon, 24 Agustus 1951
Umur : 69 TAHUN
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 014/ RW.007, Dusun Fatuenon, Desa Oelbubuk
Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS
2. Nama : LEA NENOMETA
Tempat /Tanggal Lahir : Bijeli, 06 Juni 1953
Umur : 66 TAHUN
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 014/ RW.007, Dusun Fatuenon, DESA
Oelbubuk, Kec. Mollo Tengah, Kab. TTS.

Selanjutnya kami memberi keluasan kepada :


Nama : FERDINAN NEKEN
Tempat/Tanggal Lahir : Fatuenon, 14 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 014/ RW.007, Dusun Fatuenon, Desa Oelbubuk,
Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS
Untuk dapat melangsungkan Pengukuhan dan Pemberkatan Nikah dengan :
Nama : ORPA RELEVI PA’Y
Tempat, Tanggal Lahir: Oelbubuk, 22 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 007/ RW.004, Dusun Leun, Desa Oelbubuk,
Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS
Selanjutnya kami menerangkan bahwa anak kami sebelumnya tidak pernah menikah dengan
siapapun dan dimanapun, dan perkawinan ini didasari atas kesepakatan dan kemauan
sendiri.

Demikian surat keluasan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Oelbubuk, 3 Desember 2020


Ayah Kandung Ibu Kandung/Wali,

ALEXANDER NEKEN LEA NENOMETA

SURAT KELUASAN ORANG TUA/WALI MEMPELAI PEREMPUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : NITANEL PA’Y
Tempat /Tanggal Lahir : OELBUBUK, 01 NOVEMBER 1956
Umur : 64 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : RT. 007/ RW.004, DUSUN LEUN, DESA
OELBUBUK, KEC. MOLLO TENGAH, KAB. TTS.

2. Nama : MARGARITA A. SANAM


Tempat /Tanggal Lahir : 27 OKTOBER 1964
Umur : 56 TAHUN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : RT. 007/ RW.004, DUSUN LEUN DESA OELBUBUK
, KEC. MOLLO TENGAH, KAB. TTS.
Selanjutnya kami memberi keluasan kepada :

Nama : ORPA RELEVI PA’Y


Tempat, Tanggal Lahir : Oelbubuk, 22 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 007/ RW.004, Dusun Leun, Desa Oelbubuk,
Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS
Untuk dapat melangsungkan Pengukuhan dan Pemberkatan Nikah dengan :

Nama : FERDINAN NEKEN


Tempat/Tanggal Lahir : Fatuenon, 14 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 014/ RW.007, Dusun Fatuenon, Desa Oelbubuk,
Kecamatan Mollo Tengah, Kab. TTS
Selanjutnya kami menerangkan bahwa anak kami sebelumnya tidak pernah menikah dengan

siapapun dan dimanapun, dan perkawinan ini didasari atas kesepakatan dan kemauan

sendiri.

Demikian surat keluasan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya.

Oelbubuk, 03 Desember 2020

Ayah Kandung Ibu Kandung/Wali,

NITANEL PAY MARGARITA A. SANAM

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : FERDINAN NEKEN
Tempat, Tanggal Lahir : Fatu’enon, 14 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 014/ RW.007, Dusun Fatuenon, Desa
Oelbubuk, Kec. Mollo Tengah, Kab. TTS

Untuk dapat melangsungkan pengukuhan dan pemberkatan nikah dengan ;


Nama : ORPA RELEVI PA’Y
Tempat, Tanggal Lahir : Oelbubuk, 22 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT. 007/ RW.004, Dusun Leun,
Desa Oelbubuk, Kec. Mollo Tengah, Kab. TTS

Dengan ini dihadapan Saksi-saksi kami :


1. Nama : MARTEN NENOMETA
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 013/RW. 007 Dusun Fatuenon Desa
Oelbubuk Kec.Mollo Tengah KabupatenTTS.

2. Nama : YARIT SABA


Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 005 RW 003, Dusun Leun Desa Oelbubuk
Kec. Mollo Tengah Kabupaten TTS
Selanjutnya kami menyatakan bahwa perkawinan kami didasarkan
atas kemauan kami sendiri, dengan tidak dipaksa oleh siapapun dan
dimanapun termasuk keluarga atau orang tua dalam menerima satu pada
yang lain sebagai suami-istri dan atas kemauan tersebut maka kami bersedia
dan setuju untuk boleh mendapat Pelayanan Pengukuhan dan Pemberkatan
Nikah Gereja pada Hari/Tanggal: Minggu, 13 Desember 2020 di Gereja
Getsemani Oelbubuk. Untuk itu kami bersedia menandatangani surat
pernyataan persetujuan perkawinan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Oelbubuk, 03 Desember 2020

Calon Mempelai Laki-laki Calon Mempelai Perempuan

FERDINAN NEKEN ORPA RELEVI PAY

SAKSI-SAKSI

SAKSI 1 SAKSI 2

MARTEN NENOMETA YARIT SABA