Laboratorium Manajemen Farmasi dan farmasi

Masyarakat (MFFM) Nama : Audyna Safira

Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
Sekip Utara, Yogyakarta Gol : I (B)

LEMBAR KERJA SKRINING RESEP

No. Resep : …………………………………….. Tanggal: 06-11-2020

SKRINING ADMINISTRATIF
Informasi Dokter
1 Nama Dokter - Ada Tidak, tindakan ________________________
2 SIP Ada Tidak, tindakan ________________________
3 Alamat Ada Tidak, tindakan ________________________
4 No. Telp Ada Tidak, tindakan ________________________
5 Paraf Ada Tidak, tindakan ________________________
6 Tanggal resep Ada Tidak, tindakan ________________________
Informasi Pasien
7 Nama Pasien Ada Tidak, tindakan ________________________
8 Usia Ada Tidak, tindakan ________________________
9 Berat Badan Ada Tidak, tindakan ________________________
10 Jenis Kelamin Ada Tidak, tindakan ________________________
11 Alamat Ada Tidak, tindakan ________________________
12 No. Telp Ada Tidak, tindakan ________________________
Keputusan professional LOLOS TOLAK

SKRINING FARMASETIS
1 Bentuk sediaan
2 Kekuatan sediaan
3 Stabilitas
4 Kompatibiltas
Sesuai Tidak, tindakan ________________________
Sesuai Tidak, tindakan ________________________
Sesuai Tidak, tindakan ________________________
Sesuai Tidak, tindakan ________________________

SKRINING KLINIS

1 Ketepatan Pemilihan Obat

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi (KI) Alergi

Pasien membutuhkan obat? Pasien ada KI terhadap obat? Pasien alergi terhadap obat?
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

2 Interaksi Obat

Interaksi antara Level signifikansi Efek Tindakan

3 Perhitungan dosis obat (Dosis, frekuensi, lama penggunaan)
Nama obat Dosis dalam Dosis dalam literature Keputusan profesional
resep Sesuai resep Diubah menjadi

PENGAMBILAN BAHAN/PENIMBANGAN
Nama obat Jumlah bahan obat yang diperlukan / Keterangan
ditimbang

KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi)

……

MONITORING DAN EVALUASI

……

Nilai : Catatan dosen:

…
Paraf:
 APOTEK FARMASETIKA
Jl. Sekip Utara, Yogyakarta
Telp 0274 54321

SALINAN RESEP

Yogyakarta, 06-11-2020

Dokter : Tanggal:
Untuk : Usia :

CAP PCC

apt. Audyna Safira, S.farm